從呱呱落地的嬰兒，到曆經歲月的老人，我們終其一生都要跟醫療衛生體系打交道。
醫療衛生體系由醫藥、醫療、醫保這三部分組成。在供需難匹配的情況之下，醫療衛生問題幾乎成爲所有國家的難題。
2024 年 8 月 30 日，國家衛健委在新聞發布會中明确提出未來五年全面推廣三明醫改的經驗。随後，9 月 8 日，國家三部委聯合發布《關于在醫療領域開展擴大開放試點工作的通知》，允許外商投資企業在試點城市從事人體幹細胞、基因診斷與治療技術開發和技術應用，同時允許在試點城市設立外商獨資醫院。
對于醫療服務行業來講，前者似乎意味着 " 收 " 的落地鋪開，後者仿佛昭示着 " 放 " 的新嘗試。放在當下，這一收一放的政策背後意義何在，對整個行業意味着什麽，是否會帶來一些長期的新機會？
在本篇裏，我們先梳理不同國家的醫療衛生服務體系，探究其機制設定背後的影響因素。我們也回顧了中國 40 餘年的醫改曆程，從中我們看到了醫療衛生體系與醫改的複雜性。面向未來，我們試圖思考中國醫療市場潛在的創新方向。主要觀點如下：
醫療衛生體系是由醫藥、醫療、醫保這三部分組成的複雜系統。很難說全球哪個國家的醫療衛生體系更優越，醫保制度的确立似乎是在公平與共濟、需求與供給之間不斷平衡的結果。
經過 40 餘年的發展探索，在嘗試 " 市場主導 " 但結果不理想後，中國的醫療衛生體系回到了以宏觀調控爲主，中國的社會醫療保險制度以及由此支撐的社會醫療體系已經逐步建立，正待成熟落地。
" 三明模式 " 已經基本确定下來了，但長期看還有升級的空間。因爲除了基礎醫保之外，人們有更多元的醫療需求有待滿足。
從供需角度看，構建多層次的醫療服務體系是有必要且有前景的，由商業保險支撐的、相對多樣化的市場或許正在開始醞釀發力。
長期看，伴随着國民收入水平的提高，對于醫療行業中的産品和服務提供方來講，未來或許會面臨如何定價和定位的問題，但問題的核心在于其産品 / 服務是否足以打動目标群體。
一、放眼全球，橫向看不同國家的醫療衛生服務體系
醫療衛生體系是由醫藥、醫療、醫保這三部分組成的複雜系統。在 " 醫藥 - 醫療 - 醫保 " 這個三醫聯動體系中，醫藥、醫療屬于支出端，而醫保則是支付端。
醫療衛生體系盤根複雜，從供給側看它有極高的專業壁壘，從需求側看人們對于健康天然存在高需求。在供需不匹配的天然矛盾之下，醫療衛生問題幾乎成爲所有國家的難題。
醫療衛生問題破局的關鍵是醫保。醫保通常由商業醫療保險和社會醫療保險構成。社會醫療需要考慮資金來源、覆蓋率、如何平衡不同群體間的差距。商業醫療保險的靈活度，通常更高。不同國家的醫保政策，往往跟其社會現狀相關。一個國家醫療保險的收支方式、體量、組成形态以及政策指引，會在較大程度上影響醫藥以及醫療市場的運行邏輯。醫保制度的确立似乎是在公平與共濟、需求與供給之間不斷平衡的結果。
比如，從醫療衛生服務體系的資金來源看，英國和古巴基本采用了依托于國家财政收入的免費醫療制度，反觀美國，則在很大程度上依托商業保險。其他大部分國家則是在 " 國家兜底 " 與 " 商業保險爲主 " 這兩個思路中間，找了個比較自洽的點。
古巴：全民免費醫療
先看古巴。
古巴搭建了全民免費醫療體系。免費醫療相當于國家通過稅收或者财政收入，把醫療資源平均化。爲什麽古巴在人均 GDP 僅 2000 美元（不同統計口徑略有差異）的條件下，能夠實現免費醫療？
查競春等學者在《古巴、巴西、阿根廷醫療衛生體制機制及啓示》中提到，古巴大量培養醫學生。古巴人口總量在 1100 萬左右，根據 Index Mundi 發布的數據，古巴每千人醫生數量超過 8 個，居全球首位。此外，古巴本土的藥品行業（包括化學藥和草藥）也在逐步發展。
在低人口基數和低人均收入的情況下，醫療需求有限，同時國家持續增大供給，這或許是古巴醫療能以相對有限的成本實現供需平衡的主要原因。
日本：高人均 GDP 國家的社會醫療制度
日本是在古巴和美國中間找了個位置。日本醫保的共濟性很顯著，社會醫療保險滿足了大部分人群的需求，商業保險在支付中的比例僅占 5%。
日本的社會醫保賬戶分爲健康保險和國民健康保險兩部分，分别針對企業職工和無收入群體。在使用端，這兩部分并無差異，采用現場直付，社會保險支付 70%，個人支付 30%。當醫療費用超出一定金額時，則全部由保險支付。除此以外，對于一些特殊群體也有一定的照顧。
日本之所以能夠建立這樣的醫保體系，與日本高人均 GDP、社會收入結構呈梭形分布以及日本政府比較早介入密切相關。
簡要來看，日本在搭建醫療衛生體系時，主要在醫療端推進醫藥分家，在醫藥端實行控費。
根據日本國會留存的記錄，早在 1955 年，日本就提出醫藥分業（将開立處方跟調劑藥物分離），但短期成效并不顯著。1974 年，日本将醫生處方費用提高 5 倍，并在接下來 20 年不斷上調醫生診療收入，設置醫藥調劑費和處方流出費，禁止醫療機構經營院外藥店。這一系列舉措之下，到 90 年代，日本處方外流比例才開始顯著提高。2003 年，全國處方院外比例超過 50%，重點公立醫院則被要求外流率達到 70%。得益于處方外流，日本的線下藥店得到充分發展。
在藥品器械控費方面，日本限定了醫保給醫院的報銷标準，但不限定采購價格，中間的差價由醫院承擔 / 賺取，同時每兩年（2021 年後改爲一年）還會對存量産品醫保報銷價格進行改定和重算，審查醫院采購價格。在這樣的體系裏，醫院本身有較強的降價動力，但日本的藥品價格仍然是由市場機制決定的。
美國：商業醫療保險占主導
與古巴的系列舉措相對應的，是美國的醫療體系。整體來看，美國的醫療衛生體系依托于一個相對自由的市場。根據美國普查局發布的數據，在醫保端，美國 60% 以上人群依賴商業保險支付，而真正在不同收入人群之間起到共濟作用的社會保險（Medicare 和 Medifund）僅覆蓋 30% 左右的人群。
充分市場化的定價體系也許給醫療機構提供了充足的激勵，也促進了創新藥械研發。但橫向比較來看，美國醫療體制也存在相應的問題，比如社會醫療負擔比較沉重，底層保障不足。從人均預期壽命等常見評價标準來看，美國似乎并沒有得到與其高投入相匹配的高回報。
中國：社會醫療保險是目前最主要的支付方
從改革措施與醫保資金來源上看，中國跟日本的醫療衛生體系有一些相似性。中國也在醫療端推進醫藥分家，在醫藥端實行控費，當然兩國在具體規則上有不小差異。
中國的醫療體系經過多輪改革，目前醫保體系主要有兩類賬戶，一類是職工醫保，另一類是城鄉居民醫保。這兩類賬戶相互獨立，個體繳納的金額越多，看病時能夠取用的金額也多。醫保賬戶中的金額雖然不能直接提現，但醫療保險個人賬戶餘額是可以繼承的，或者在家庭内部實現共濟。
經過長年發展，中國的社保成爲了最主要的支付方。根據國家醫保局發布的數據，2022 年，我國社會醫療基金的總收入約 3 萬億人民币，全人口覆蓋率 95%，支出約 2.4 萬億。相比之下，同年的商業醫療保險保費收入商業健康保險保費收入 8653 億元，賠付支出 3600 億元，僅占直接醫療衛生支出的 7%。
世界衛生組織（WHO）如何衡量國家醫療衛生服務體系的質量？
WHO 主要從民衆健康水平、醫療服務質量、疾病預防和控制指标、可及性，以及醫療費用和支付機制這五大方面衡量國家醫療衛生服務體系的質量，具體包括平均壽命、千人醫護及病床數量以及新生兒死亡率等等。
比如，具體到壽命這個指标，根據世界銀行統計的 2022 年各國人口預期壽命，英國是 82 歲，美國是 77 歲，日本是 84 歲，中國是 79 歲。中國的人口預期已經非常接近高收入國家（80 歲）的人口預期壽命。
二、中國醫療改革 40 年
支付端：增加共濟和覆蓋
中國經濟體制改革研究會學術委員會主席宋曉梧曾先後參與過勞動體制改革、養老保險、失業保險和最低生活保障制度改革的相關理論研究和政策設計工作。在《見證重大改革決策：改革親曆者口述曆史》一書中，他直言，" 醫療保險，真是世界性難題。"
縱觀過去 40 多年中國社會醫保制度的變遷，我們可以看到，中國的醫保改革一直在摸着石頭過河。在這個過程中，有非常多的争執不下、試點與糾偏。
從結果看，中國的醫改最終發展爲：從單位負擔到社會共濟、整體覆蓋率不斷提高，以及個人支付比例不斷降低。
1978 年之前，中國醫療費用主要由單位支付，個人負擔較少，集體負擔很重。當時醫保主要由三類賬戶構成，包含企業職工勞保醫療，農村合作醫療以及公職人員公費醫療。農村地區的醫療保障主要依靠合作醫療制度，大部分農村人口缺少保障。
1978 年改革開放啓動，醫保改革的探索也随之開啓。根據《中國商業醫療險發展研究藍皮書》的梳理，醫保改革可以大體分爲兩個階段。
第一個階段是基本社會保障制度的确立，在 1980 年到 2000 年這 20 年中，針對農業人口的農村合作醫療制度和針對城鎮職工的社會醫療保險制度逐漸建立成型。
第二個階段則是逐步演化改進，形成了更加完善、包容并且高覆蓋的體系。
現在，我國的社會醫保從制度上說基本達到了全覆蓋，覆蓋率超過 95%，覆蓋顯著增加。
從醫保賬戶的角度看，曾經醫保賬戶有三個，即賬戶企業職工勞保醫療、農村合作醫療、公職人員公費醫療，這三個賬戶所對應的醫保待遇有較大差距。如今，公職人員的公費醫療比例大幅縮減，醫保賬戶變成職工醫保和居民醫保兩個賬戶，分别覆蓋約 3.7 億與 9.63 億人。
此外，根據世界銀行的數據，從 2000 年至 2021 年，中國醫保的個人支付比例有所下降，從 60.13% 降到 34.39%。
總結一下，在社會醫保部分，我國醫改的大方向是增加覆蓋，兼顧公平性，使其成爲社會大部分人群最基礎的保障。硬币的另一面，是當下的醫療保障不能完全滿足人們就醫的多樣化需求。
整體來看，中國 3 萬億的社會醫保體量不小，但如果除以約 13.3 億的參保人數，可能就會發現社會醫保的支付能力還不太強。人均收入水平的差距決定了需求的差異，其中的必然結果就是在社會醫保支付方式下，部分群體感覺有較重醫療負擔，而另一部分群體又對質量有更高的需求。
用多層次的支付方式去滿足各方差異化的需求，看起來應該是很明确的方向。在社會醫保覆蓋率達到 95% 的情況下，進一步發展商業醫保滿足更多需求或許成爲必然，我們會在下文詳細展開。
支出端：從市場化到加強調控
從大的方向上看，我國的醫療衛生體系改革可以大體分爲兩個階段，中間的分水嶺是 2005 年。整體也許可以概括爲，在對 " 市場主導 " 嘗試未果之後，我國的醫療衛生體系回歸到了以宏觀調控爲主，而三明模式則是其最後具體的呈現形式。
1992 年，中國正大力推進改革開放，政府明确提出 " 中國經濟體制的改革目标是建立社會主義市場經濟體制 "。同年，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，提出了 " 建設靠國家，吃飯靠自己 "， 衛生部門工作會議中要求醫院 " 以工助醫、以副補醫 "。
接下來 10 餘年，市場進入了 " 以藥養醫 " 的時代，醫療費用大幅增加，企業和事業單位不堪重負，财政負擔也很重。财政對于公立醫院的投入減少，醫院自主經營，" 藥品加成 " 成爲市場化後的主流選擇。有意思的是，中國不少初代頭部藥企從原料藥轉向仿制藥，企業營收大幅擴大，也發生在這個時間段。
随後，這個大方向帶來的問題逐漸凸顯，藥耗企業和醫療機構共同追求醫保基金支出最大化，公益性大打折扣。大三甲醫院挂不上号、排長隊，人們陷入了 " 看病難，看病貴 " 的困境。
2000 年左右，江蘇宿遷對 134 家公立醫院進行了産權制度改革，包括 124 所鄉鎮衛生院和 10 所縣級以上醫院，形成了合夥制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫主體。這種激進的改革引發較大争議。
2003 年 " 非典 " 爆發，醫療資源難以被高效統籌，再加上 2005 年哈爾濱 " 天價藥 " 醜聞等一系列問題不斷暴露，醫患矛盾加劇。
到了 2005 年，國務院發展研究中心與世界衛生組織合作公開發表研究報告《中國醫療衛生體制改革》，明确指出 " 中國醫療衛生體制改革總體上是不成功的 "，" 醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律 "。
關于醫改大方向的争論開始逐漸深入。于是，回歸 " 爲群衆提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務 " 成爲了醫改的新方向。
2008 年 9 月，國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》，2009 年 1 月，新醫改正式拉開序幕，強調 " 公共醫療衛生的公益性 " 以及 " 政府主導 " 成爲新的大方向。
2011 年啓動的三明醫改，正是基于新醫改大方向下的大膽嘗試。
醫改前，三明當地的醫保已經沒有結餘，醫院沒有辦法支付醫生的工資。時任三明市副市長，醫改領導小組組長的詹積富曾任三明市藥監局局長。根據詹積富的分享，"2010 年三明市職工醫保統籌基金收不抵支 14397 萬元，占當年市本級地方公共财政收入的 11. 66%，财政無力兜底，欠付全市 22 家公立醫院醫藥費 1748.64 萬元。"
三明醫改從開始到成型經曆了近 10 年的時間，它是一個包含了系列舉措的綜合方案。三明的做法是：
一，" 醫藥分家 "，實行藥品零加成，切斷醫院與藥品費用的聯系；
二，" 集采控價 "，通過醫保來控制藥價與采購，把藥品價格降下來，與此同時還采用了按疾病診斷相關分組（DRG）/ 病種分值（DIP）支付方式，提高醫保基金的使用效能；
三，" 診療收費與醫院收入反相關 "，調整了醫生的收入模式，采取年薪制，讓醫生更多地從服務中獲益。
領導視察時，也對三明醫改提出了肯定：" 三明醫改體現了人民至上、敢爲人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。"
從我國的探索過程和不同國家的形态比較看起來，我們的理解是，盡管很難去評價哪一種模式更優越，但有兩個結論相對是明确的：
如果要兼顧絕大部分人群的需求，醫藥和醫療服務就不太可能做成一個完全自由的市場，這是由其供需難以真正匹配的本質所決定的。
我國的現狀或許是，基礎醫療服務體系已經基本成型，如何在此基礎上進一步進化，滿足供給側和需求側的發展需求或許是下一個階段的重要命題。
三、中國醫療衛生體系的未來
2024 年 8 月，國家衛健委在新聞發布會中明确提出指導其他省份每年選擇 2-3 個地區爲重點來推廣三明經驗，5 年内實現全覆蓋。
三明模式已經基本确定下來了，面向未來，三明模式能否長期滿足不同群體的就醫需求？中國的醫療市場會往哪個方向走發展 / 演化？
我們嘗試從需求側和供給側進行一些探讨。
差異逐漸增大的需求端
2024 年 9 月，國務院新聞辦公室舉行 " 推動高質量發展 " 系列主題新聞發布會中，國家醫保局局長提到，目前的醫療保障和需求之間的矛盾是突出的，需要用 "1+3+N" 的多層次醫療保障體系來滿足多樣的差異化需求。"3" 是指我國的基本醫療保障體系目前覆蓋了基本保險、困難個體、大病保險三個方面。"N" 指代多層次的醫療保障體系，包括惠民保（社商融合）、商業健康保險、慈善互助等，這是 "N"。而 3 和 N 則是指通過一個數字化信息平台進行聯結、保障和理清。
在市場端，多層次的需求很容易被觀察到。比如，在有的群體并不清楚什麽是支原體感染的時候，有的群體已經在抱怨 " 我隻想要希舒美（由輝瑞公司生産，主要用于治療呼吸道及生殖道感染），但它竟然在醫院‘買不到’了 "。
是否存在升級的醫療服務需求，本質上取決于中國居民收入的變化。根據中國人民大學學者李瓊的研究，中國目前的收入分配結構是 " 金字塔型 "，中等收入群體和高收入群體占比相對較小。但随着社會的發展，理論上這部分人群數量會持續增加。
一份發布于 2022 年，關于中國高淨值人群（持有金融資産高于 3500W）健康投資調查報告中的數據顯示， 這部分群體在就醫時，首要會選擇公立三甲特需或者私立醫院，在面臨重大疾病時，一部分會選擇以 " 美、德、中國香港 " 爲主的境外就醫。
單就國内就醫這一部分，粗略估算，特需門診和普通門診的服務費用差異在 10 倍左右。而從藥的角度，以 PD-1 單抗（用于治療癌症的免疫檢查點抑制劑）爲例，K 藥（中文商品名可瑞達，英文名 Keytruda，一種抗癌藥，學名叫帕博利珠單抗）在國内并沒有進醫保，其定價大約是國産 PD-1 單抗的兩倍。但根據醫藥魔方發布的樣本數據，2023 年 K 藥在銷售金額上仍然位列第一梯隊，僅略低于百濟神州、信達和恒瑞生産的同類 PD-1 單抗藥物。
這些都說明，盡管基礎醫保不能覆蓋，但升級的醫療服務的需求已經存在，并且能容忍一定程度溢價。關鍵的問題在于，供給方是否有能力滿足相應的要求。
持續發展的供給端
從供給側來看，中國本質上有能力搭建滿足升級需求的市場。一方面，中國的醫生數量不斷增加。另一方面，在橫向比較中，中國在創新藥以及醫療服務等方面，已經開始處于比較靠前的位置。
從醫藥的角度，我們可以從 50 年老店恒瑞醫藥的發展變化來窺見行業的發展脈絡。根據國海證券的梳理，1970 年 -2011 年，恒瑞醫藥以生産原料藥爲主；2011 年開始，恒瑞醫藥進入創新轉型期，投資早期研發，擴充創新管線；2018 年集采開始，仿制藥面臨收入壓力，與此同時，一些創新藥 / 專利藥管線開始實現商業化。近一兩年，一些更加具有前瞻性的早期新藥管線開始 Liscence out。
盡管我們在開創性的原研藥研發上還不占優勢，但不可否認，國内已經建立起一套現代制藥工業的研發生産體系和人才庫，并且仍然在不斷地進化發展。一些先行者站在了前沿的浪潮之中，通過 BIC（Best in Class，最佳藥物）專利藥品成功出海，例如百濟神州的澤布替尼、傳奇生物的西達基奧倫塞等。
從醫療服務的角度，我國目前仍然以公立醫院爲主，通過特需、國際部以及少量私立醫院來滿足更高的需求。
基于這些思考和觀察，我們的理解和推斷是，由于差異化需求的存在以及國内醫藥 / 療供給能力的逐漸進化，在目前的基礎社會醫療體系之上也許會逐漸整合出更加明确的新市場，其主要由商業保險支撐，相對高的支付能力以及伴随的高需求也許是其主要特征。
而此次再次提及開放外資建設醫院，似乎也正提示了這個新的開始：在基礎醫療體系逐漸成型的背景下，滿足差異化的需求或許會成爲下個階段的重點。
對于醫療行業中的産品和服務提供方來講，未來或許會面臨如何定價和定位的問題，但其産品 / 服務是否足以打動目标群體，仍然是最核心要考慮的問題。
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本文來自微信公衆号：峰瑞資本，作者：楊傑淩
