出品 | 虎嗅科技醫療組
作者 | 陳廣晶
頭圖 | 視覺中國
" 支持真創新，真支持創新。"
在 11 月 28 日召開的 2024 年國家醫保談判結果公布的新聞發布會上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇這樣說道，他同時表示：将以前所未有的态度支持創新藥發展。很快這些話在網絡上刷屏了。
醫保支持創新的消息以及一同發布的新措施，給創新藥打了一劑強心針。在股市上，創新藥股價也迎來了近期少有的漲勢。
在此之前的 7 年時間裏，國家醫保局通過集采、談判等新政，以雷霆之勢，将在中國銷售的國産仿制藥、創新藥，進口藥的價格狠狠按到了地上。
這對那些因爲沒錢而望藥興歎的患者是一大利好。從官方數據看，經過七輪談判，已有 835 種新藥進入醫保目錄，惠及 8.3 億人次，通過降價和醫保報銷爲患者減負超 8800 億元。
這些政策也讓中國醫藥市場發生了急劇的變革。國内外藥企都在其中感受到了強烈的陣痛，很多處于發展初期的創新藥企更是出現了生存危機。投資泡沫也在看到明星産品銷售不達預期後破碎。整個中國創新藥産業陷入發展瓶頸。
市場支付能力提升被認爲是破局的關鍵。醫保基金作爲最大支付方，更是被寄予厚望。
近年來，爲行業發展憂心的行業資深人士，越來越頻繁地公開呼籲醫保在支付上給創新藥更多支持，至少可以将定價權交還給藥企。
在此次新聞發布會上，醫保相關負責人的發言，似乎也回應了這些呼聲，表明了醫保的态度，那就是 " 高臨床價值、高創新水平的藥品 " 會 " 獲得與之匹配的價格 "。
盡管從砍價力度上看，此次國談并沒有明顯的緩和——剛剛發布的結果顯示，91 個新納入藥品中，89 個是通過談判或競價進醫保的，它們的平均降價幅度爲 63%。降價疊加醫保報銷，到 2025 年預計将爲患者減輕負擔超 500 億元。降幅和預計減輕負擔總額，都同比加大了。
但是，發布會上透露出來的很多信息，還是讓投資、行業人士看到了希望。
新的醫保目錄将于 2025 年 1 月 1 日開始執行，新增藥品覆蓋腫瘤、糖尿病等慢性病，罕見病、抗感染、精神病等多個領域，屆時又将有大批患者、企業将從中獲益。
與此同時，一批不能滿足臨床需求的 " 僞創新 " 産品也将進入淘汰倒計時。
醫保加大了鼓勵創新力度
客觀來說，醫保對國産創新藥，一直持鼓勵态度。
比如：劍指帶金銷售的集采等新政，擠幹了中間環節水分，爲納入更多創新藥騰出了足夠的空間；通過打擊騙保、反腐等，爲醫藥企業創造公平的營商環境；雙通道解決進院難問題；結算中的 " 預付金制度 "，将回款周期從 6 個月甚至幾年，縮短至 30 天，大大緩解企業資金壓力 ……
根據國家醫保局醫保中心副主任王國棟介紹，初步匡算僅近年來國家藥品耗材集采，就爲新藥耗、新技術的準入，以及醫療服務價格調整，騰出了超 5000 億元的醫保基金空間。醫保基金花在國談納入醫保目錄新藥上的錢，就有 3500 多億元。
更重要的是，國家醫保局此次還正式推出了 " 全國統一的醫保支付标準 "，這也被認爲是醫保支持創新的重要措施。
根據國家醫保局随新目錄印發的通知，談判藥品和競價藥品（一般是獨家品種談判，非獨家的創新藥實行競價——虎嗅注）實行這一支付原則。
也就是說，這些藥品的全部費用由基金和參保人共同承擔，對于确定了支付标準的競價藥品和國家集采中選藥品，實際市場價格如果超過了支付标準，超出部分由參保人承擔；實際價格低于醫保支付标準的，按照實際價格和醫保規定報銷。
對于還沒有确定支付标準的談判藥品，國家醫保局規定，企業可以提出申請，确定标準後全國執行。
同通用名藥品（可理解爲與化學成分相同的藥品，如仿制藥——虎嗅注），醫保部門鼓勵定點機構優先配備實際市場價格不高于支付标準的藥品，以減輕患者負擔。
這意味着，藥企在一定範圍内掌握了創新藥的定價權，醫保關注重點将是确定 " 支付标準 "。這實際上也是很多醫藥人曾經呼籲的。
此外，在談判的底價測算環節，也有了更多完善的方法和策略。據複旦大學教授、教育部長江學者特聘教授、2024 年國家醫保藥品目錄調整藥物經濟學專家組組長陳文介紹，測算時，針對創新程度高、患者獲益大的藥品會給予更高的經濟性阈值。
在已有談判底價測算技術和方法的基礎上，在關照基金支出影響的同時，藥品的臨床價值也受到了更多關注。根據陳文介紹，今年的談判中，測算專家認真參考了企業提交的關于産品創新價值的證據，即便是沒有 " 頭對頭 " 研究數據，也嚴謹地參考了 " 間接比較證據 "，并采信了其中符合條件的部分。
這最大限度地 " 強調溢價與額外創新價值間的一緻性 "。
而醫保終于作出這個決定，也與國産創新藥崛起苗頭日盛的現實有關。
在投資熱潮退去，市場壓力升級的至暗時刻裏，中國創新藥沒有自怨自艾，反而在逆勢反彈。除了衆所周知的百濟神州、傳奇生物，新一代的康方生物、迪哲醫藥等創新藥企，也開始嶄露頭角了。
在本輪醫保談判中，新增的 91 個藥品中，有 65 個是國産藥，占比超過了 70%。這些藥品幾乎都是 5 年内上市的新藥，" 全球新 " 占據了相當大的比例。
可以看到，剛剛在挑戰全球 " 藥王 "K 藥（帕博利珠單抗）中獲得階段性勝利的國産雙抗，康方生物的卡度尼利單抗（宮頸癌适應症）這次談判成功了；
号稱體現 " 中國力量 " 的創新藥，信達生物的奧雷巴替尼（主要用于慢性髓細胞白血病）納入了醫保支付範圍；
有 " 世界級抗癌藥新秀 " 之稱的本土企業迪哲醫藥，更是有兩款源頭新藥跻身目錄中，分别是肺癌靶向藥舒沃替尼和淋巴瘤藥物戈利昔替尼。
這也正是醫保強調的 " 好鋼用在刀刃上 "。
來自：視覺中國
對醫保的期望也别太高
就在新一輪醫保談判結果公布之前，國家醫保局通過發文、發布會等方式向外界傳遞出一個重要信息，那就是醫保也将采取措施推動商業保險公司發展，健全 "1+3+N" 的多層次醫療保障體系。
按照醫保部門所說，這些助力商保的措施包括：用醫保數據賦能商業保險公司，醫保基金與商業保險同步結算等。
在這些舉措的背後，不得不面對的現實是，醫保基金也不是全能的 " 藥神 "。
醫保基金作爲 " 最大支付方 "，手握 3 萬億元，但是，其所需要負擔的範圍也在擴大，比如：輔助生殖，截至今年 10 月底，全國至少 27 個省份将其納入了醫保支付範圍。
這些調整雖然對改善民生問題大爲有益，但客觀上給基金增加了壓力。根據國家醫保局公開的數據，2018 年至 2023 年，醫保統籌基金的累計支出超 10 萬億元，平均年增速 11.6%。到 2023 年醫保基金收入 3.3 萬億元，支出已超過 2.8 萬億元，結餘 5039.59 億元。
其中，城鄉居民醫保已迎來緊平衡。部分地區都開始研究醫保基金的可持續發展問題了。有衛生管理領域專家研究發現，在造成醫保基金壓力的各類參數中，除了人口自然增長率和人均可支配收入增加等因素，疾病譜變化和年齡結構變化，也是權重較大的影響因素。
也就是說，老齡化給基本醫療費用增長及醫保基金支出帶來了不小的挑戰。而這一影響隻會越來越嚴重。
在醫保基金壓力加大的同時，" 救命藥 " 研發也進入了新的階段，可謂是緊平衡遇上了天價藥。
自從 1930 年代青黴素等藥物誕生以後，現代制藥業進入了輝煌時代，創造了一個又一個生命科學領域的奇迹。當低垂的果實都被采摘帶殆盡後，這一産業也自然進入了一個更加複雜的階段。
從 FDA 批準上市的新藥也可看出端倪，新一代的藥物正在從複雜的單抗，向更加複雜的多抗藥物，乃至基因療法、細胞療法等活的藥物快速延伸了。
這些藥物有望攻克如癌症、罕見病等還無法治療的疾病，也在将高血壓、糖尿病等慢病的治療周期無限延長，還可有效保護人類避免被艾滋病等危害較大的病毒侵害，但是它們也都身價不菲。
前幾年國内有一種治療脊髓性肌萎縮（SMA）的藥物諾西那生鈉，因 " 天價 " 而聞名，一針價格高達 70 萬元。很快，跨國藥企諾華推出了一款治療同一疾病的基因療法，定價 212.5 萬美元一針，折合人民币約爲 1538 萬元。後來該藥也進入中國，定價也在 1300 萬元以上。
再如：有一針治愈腫瘤之稱的細胞療法 CAR-T，在美國每劑的價格幾乎都在 30 萬美元以上。傳奇生物的西達基奧侖賽，在美國的定價 46.5 萬美元，折合人民币 336.3 萬元。在中國，細胞療法的定價要低得多，但是最低定價也有 99.9 萬元。即便通過商保等手段，也隻能做到 60 萬元左右。
這對老百姓是天價，對醫保基金來說，要納入這些藥，決心也非常難下——業界盛傳的說法是，醫保談判中，有 "50 萬元不談，30 萬元不進 " 的規則。
與傳統藥物不同，這類藥物更加個性化，需要定制，對人工依賴度還很高，因此企業也很難降價。
今天的醫保談判中，國内已經上市的 7 款 CAR-T 中，拿到入場券的 4 款已全軍覆滅，都沒能進入醫保。
這也意味着，市場仍然難以打開。
公開信息顯示，中國第一個獲批上市的 CAR-T，複星凱特的阿基侖賽，上市 4 年以來，隻有 700 多個患者用上了這款藥，這還是在引入商保，創新支付的情況下；晚 3 個月獲批的第二個國産 CAR-T，藥明巨諾的瑞基奧侖賽，截至去年銷售額 1.74 億元，按其 129 萬元 / 針計算，用過的患者約有 135 人。
僅從支付能力上看，醫保基金未必不能承受這些藥品，但是這些産品還隻是開端。
按照弗諾斯特沙利文曾經的預計，到 2030 年中國 CAR-T 市場規模将達到 289 億元，2022 年到 2030 年複合年增長率将達到 45%。
未來随着越來越多高價值的創新藥上市，如何面對這類藥品帶來的壓力，又如何平衡各方需求，或許是醫保部門尚未考慮清楚的問題，這些藥品能夠帶來的衛生經濟效益，也有待持續評估。
更重要的是，随着中國醫藥市場逐漸進入正軌，醫保基金的定位逐漸清晰，更多元的支付方式加入進來的時機也已經成熟了。
而對于醫藥行業來說，哀嚎遍野不可避免，不過，能熬過冬天的企業，也終将見到春天。
