我國住院率突破 20% 的這一天，還是來了。
多項數據正在指向這一事實。7 月 25 日，國家醫保局發布《2023 年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2023 年我國職工醫保住院率達到 21.86%，居民醫保達到 20.7%。8 月 29 日發布的《2023 年我國衛生健康事業發展統計公報》，2023 年全國醫療衛生機構入院人次達到 30187.3 萬（3.01 億），比上年增加 5501.1 萬人次，居民年住院達到 21.4%。
在 2003 年，中國的住院率僅爲 4.7%，其後二十年一路飙升至此，在個别城市或地區，住院率已突破 30%，甚至更高。
而國際平均住院率僅爲 12%~15%，并且呈逐年下降趨勢。一位學者在對比相關數據後直言，與經合組織（OECD）國家相比，我國住院率增長速度是最快的。
地方醫保局的工作人員觀察到，住院率的快速飙升，或許是一種 " 非正常上漲 "。小病大治、分解住院的可能性正在各地醫療機構内出現。
8 月，在國家醫保局召開的 DRG2.0 版分組方案解讀活動的網絡直播中，國家醫保局一位相關負責人直言，" 現在我國平均住院率超過 20%，職工醫保的退休人員住院率接近 50%，即每兩個退休人員，就有一個人要住院治療。這個比例可能确實太高了。"
在驚人的數據面前，各地醫保和衛健相關部門逐漸難掩焦慮。
一位沿海某省的前醫保局官員擔憂：" 住院率上升，會對醫保基金造成很大沖擊。" 另一位某市醫保的工作人員則更加直白：" 這麽高的住院率，醫保基金承受不了。"
無法否認，住院率提升是當下老齡化趨勢下不可避免的結果，同時這也得益于過去二十年中國公立醫院的高速發展與醫療服務質量的不斷提升。
但另一面，高住院率背後，也隐藏着多年來醫院規模快速擴張，" 床位建一張、就用一張 " 的結果，以及門診統籌的疲軟。而以提升醫保資金使用率爲初衷的 DRG/DIP 改革，也成了高住院率的 " 推手 " 之一，地方醫保人員明确感受到 DRG 改革帶來的住院率 " 非正常上漲 "。最爲關鍵的是，如此過高的住院率，對于醫保基金顯然是一個流速過快的出口。
高住院率看似隻是一個小的死結，但順着線頭往上捋卻會發現，住院率在近幾年持續飙升，或許是被 " 許多隻手 " 一起推高的。
拉不住的上漲
王偉（化名）是一位沿海城市市醫保局的工作人員，他觀察了幾年住院率增長的異常，到今年他感到，" 住院率高的頑疾，必須要面對了。"
王偉發現，在他所在的省内，全省平均住院率已達 30% 以上。而他所在的省會城市，也已突破了 30%。王偉感到不解，在沿海經濟較發達的城市，過去住院率突破 30% 是很不可思議的。" 按照以往經驗，住院率大概在 13% 左右浮動，哪怕近兩年全人口老齡化加快，也不至于到全省平均達到 30% 以上。"
王偉敏銳地觀察到，在整個城市推行 DRG 改革後，醫療機構和醫保方的博弈，一定程度帶來住院率的 " 非正常上漲 "。
過去一年，據王偉觀察，假如一名病人急性腦出血發作或腦梗，進入内科治療，至少會在不同醫院之間通過 3 次住院，才能完成 1 次治療、進入康複。" 這樣以來，住院的次均費用下降了，住院被多次分解，但實際上總費用并沒有下降。"
當我們回到數據，想知道 20% 的住院率中究竟有多少是不合理的，其實很難得到答案。
一位長期從事醫保研究的學者表示，" 到底多少的住院率是合理的，有多少不合理住院，這個問題目前沒有标準答案。我們可以猜測不合理住院過高，但缺少證據 "。
細究之下，住院率的增長也并不均衡，在地域尺度而言，呈現出東低西高的分布特點；在不同等級醫院之間，呈現出三級醫院增長迅猛，其他醫療機構緩慢萎縮的特點。
《健聞咨詢》查閱 2018 年 ~2021 年各地區住院率情況後發現，這幾年間，西部地區住院率始終高于其他地區，早在 2018 年，西部住院率就已突破 20%，中部次之，東部最低。
一位業内人士此前曾表示，東部發達地區的醫保沒有财政轉移支付，也就是說，不存在國家向地方财政的撥款，一旦醫保虧空，需要地方政府自己貼錢。但中西部的醫保依靠中央财政補貼，地方政府控費動力弱，鑽醫保空子的行爲也就更多。
劉欣（化名）是一位華北地區省醫保局的相關負責人，他也關注到，省内平均住院率逐年上升，而且全省退休的職工醫保住院率達到了 57% 左右，省内的部分城市甚至更高。
當地醫保局不可能不警覺，劉欣想知道，究竟是不是醫院在 DRG 下 " 分解住院 "，把一次住院就能看好的病，變成三次住院？答案幾乎寫在了題面上——劉欣發現，省内的平均住院費用下降，醫療機構的總體醫療費用卻在上漲，一路摸索下來，住院率也在上漲，分解住院幾乎成了省内很多醫院的基本操作。
" 情況非常嚴重，但這個難題還不知道怎麽解決。" 劉欣說。
DRG/DIP 的反作用力
各方愈加關注到，3 年前開始席卷全國醫療機構的 DRG/DIP 支付方式改革，無法否認正在成爲住院率增長的 " 新推力 "。
一位靠近國家衛健委的研究人員對此很認同。他根據調研的經驗看來，近幾年，醫保政策對臨床決策的影響越來越深，住院率超過 20%，就跟醫保支付方式改革的負面效應有較強的關系。" 醫院慢慢發現，隻有走 DRG/DIP 才能賺到錢，所以多住院、分解住院并不鮮見。"
"DRG/DIP 改革是（住院率增長的）主要原因。" 一位醫保官員杜磊（化名）認爲，醫院爲了不虧錢，非常重要的一點是降低次均費用，低标入院、分解住院就可以達到這一目的，這都會帶來住院率的上升。此外，疊加上大量新增床位，醫院更有動力降低入院标準，小病大治，招收大量患者住院。可以說，兩者合謀，共同推高了住院率。
數據也正進一步印證這種變化。
王偉爲了印證對醫院 " 分解住院 " 的猜測，今年年初，他以醫保局的名義和當地的所有三甲醫院進行關于 DRG 數據的交流。過程中，王偉發現，多家醫院的低倍率病組占比達到了 4 成以上。" 這意味着，在 DRG 的影響下，醫院潛在‘小病大治’的病組占比在顯著提升，在一些醫院都達到了 40% 以上。"
這不是個例。《健聞咨詢》發現，根據國内某個一線城市披露的相關醫保數據能看出，今年 1~5 月，該市多家三甲醫院都出現 " 出院病人數增加、CMI 值降低 " 的現象。
當然，這種映證并不嚴謹。杜磊指出，" 醫療行爲過于複雜，很難用數據進行簡單分析。以 CMI 值爲例，數據化公司有辦法做高這一指标。" 這也成爲研究和解決高住院率的難點，" 大家都知道是這個原因，但沒有證據，醫院也不可能承認 "。
但低标入院帶來的結果無疑就是 DRG/DIP 點數迅速增加。長三角地區一家三甲醫院的數據顯示，其 2020 年的服務量在 1900 多萬點，經曆了一年的瘋狂内卷，2021 年劇烈增長到了 2400 多萬點的水平。
" 醫保基金雖然有增量，但是也扛不住這麽多人住院。" 一位專家表示，醫保基金和住院率難以同頻增長，點值貶值不可避免。在很多地區，點值貶去三分之一已不再是傳說，" 跌跌不休 " 之下，甚至有城市的 DRG 點值已相較于前幾年腰斬。
瘋狂内卷的始作俑者是醫院，受害者也是醫院。不少醫院發現，成爲 " 卷王 " 也隻能享受一年的政策紅利，有所盈利，到了第二年 " 卷無可卷 "，點數已經做不上去，點值又在持續貶值，最終又落入虧損的局面。多家醫院院長曾向《健聞咨詢》表示，實行 DRG/DIP 後，出現了第一年虧損，第二年摸清玩法後盈利，第三年又虧損的情況。
至于那些根本卷不過競争對手的醫院，隻能跟随形式亦步亦趨，每年改善經營帶來的成果跟不上貶值的速度，最終對沖失敗的下場就是年年虧損。
在一位三甲醫院醫保處主任看來，DRG/DIP 改革就像大學生、中學生、小學生在一場考試裏面，大醫院、小醫院都來分蛋糕。她說，就形成了醫保局和大醫院之間鬥，小醫院和小醫院之間争搶患者的生态環境。" 在這個環境下，醫療機構一定會去爲了醫保基金而去争取更多的服務量，所以才會有那麽多的住院量。"
有地方醫院已經聯合起來，嘗試跳出這個怪圈。《健聞咨詢》獲悉，沿海地區某城市的幾家大醫院私下想達成一緻，放緩腳步。
" 這是不可能的，有三家以上醫院就無法達成協議，總有出頭鳥。即使醫院不内卷，科室也會内卷，大家是相互博弈。" 杜磊表示。
一位從事支付方式改革研究的學者認爲，内卷的根源還是在頂層設計上，" 國際經驗是，實行 DRG 後，住院率呈下降趨勢，但我國卻不同，核心是因爲玩法不一樣。"
這位學者進一步解釋，我國的 DIP 和大部分 DRG 改革地區實行點數法，不限制單個醫療機構的收入，年底時，按照醫院的工作量也就是點數來結算，點數上不封頂，任何醫療機構想要擴大收入，就可以通過多收病人、提高住院率，但地區總盤子上漲幅度是有限的，這就進入到了 " 囚徒困境 "。
而國外，大多實行固定費率法，醫保部門同每一家醫療機構一對一談判，根據曆史數據确定新一年的醫保收入預算，也确定醫院的服務量，這樣醫院就不會瘋狂拉病人住院，住院率自然也不會快速飚高。" 醫院收入有了預期，就可以通過精細化管理控制成本。醫務人員勞動強度有預期，進而就不會影響到醫療質量。"
" 當然，這也有風險。幹多幹少一個樣的話，醫務人員會不會越來越懶，減少服務量。這是另一個極端的問題。" 這位學者也繼而表示。
床位造一張，就會用一張
當絕大多數的聲量在指出 DRG/DIP 對住院率飙高有所影響時，有學者意識到，一些高住院率的結果也是被過度的供給 " 拱起來的 "。
如一位醫保官員向《健聞咨詢》所說，"DRG/DIP 隻是工具，本質問題是醫院不按照醫學規律，規模擴張造成低标入院，拉動了就醫需求。"
" 床位建設一張，就會消耗一張。"
這是國際上研究住院率的一個經典理論—— " 羅默法則 "。諾貝爾經濟學獎獲得者羅默，在研究醫院費用與床位供給關系時發現，每千人床位數和每千人住院天數之間呈正相關關系。
據《2023 年我國衛生健康事業發展統計公報》，在過去的 7 年時間裏，我國醫療機構新增的床位數高達 276 萬張。
國内曾有學者利用回歸因素分析了收入水平、在退比、人均醫療機構床位數，與住院率的相關性。得出了一個重要結論：人均醫療機構床位數是影響醫保住院率最主要因素——人均醫療機構床位數每增加 1 個，職工醫保住院率與居民醫保住院率分别增長 11.6% 和 5.67%，
根據《健聞咨詢》此前的一個圍觀調研，我們能更好更具體地理解 " 床位供給，創造需求 " 這一概念：
兩年前，在沿海地區一個縣城裏，當地縣政府希望擴大縣醫院的規模，于是拿縣醫院資産做抵押，貸款建設了新院區，增加了數百張床位。但貸款到期後，縣政府無法如期還款，醫院被迫共擔債務。此後，該縣醫院每個月前 20 天的收入，都用作還債，給職工發工資獎金幾乎都指望後 10 天的收入，根據醫院相關負責人表示，" 醫院根本無法維持正常運轉 "。
面對這種困境，最簡單的解法顯然就是增加醫療收入，多收病人，提高住院率。
近幾年，由于疫情與城市擴張，我國開始了新一輪醫療基建潮，床位增加的同時，住院率也水漲船高。可以說，部分院長們在 " 半推半就 " 間接受了擴張的動作。
一位公立醫院院長坦言，一旦聽到别的醫院床位擴大了，自己要是不動，就顯得落後了。" 大家一直有一種競賽、互相比的壓力。" 而且，這些醫院建設，政府往往直接提供地皮甚至建設費用，要求醫院托管，相當于白送。
一位行業人士直言，" 大家都知道醫療衛生發展強基層是根本出路，但興建大型醫院比較容易‘顯政績’。同時，在 DRG 等改革全面落地之前，各地方的醫院領導也想最後再‘沖量’一次，現在虧得多，正好可以要政策。"
醫院建設也繼續呈現出強者恒強的特點。
大醫院在全國跨市跨省建設分院的腳步從未停止，2024 年，河北省 17 個涉及到醫院的省級建設項目中，有 5 個是北京、天津大醫院的河北分院。市、縣醫院也不甘寂寞，走不出去就在本地新建院區。
再回到數字上。2024 年，貴州有 6 個國家和省級區域醫療中心、2 個市（州）傳染病醫院或綜合醫院傳染病區，62 個其他衛生項目正在開工；河北将開工 8 個醫院建設項目，同時續建 9 個項目；福建省重點項目名單中有 43 個涉及到醫療機構建設。
這些項目的背後，都是水漲船高的床位數量。
2019 年，我國醫療機構共有床位 880.77 萬張，到了 2023 年，這一數字變成 975.0 萬張。短短 4 年間，增長 136.63 萬張。拉長時間來看，2020 年之前，我國床位增長更快—— 2017~2019 年均增速達到了 5.9%，高于 2020 年 ~2022 年均 3.4% 的增速。
2023 年，我國每千人口床位數增加到 7.23 張。根據 " 十四五 " 規劃，到 2025 年，我國計劃實現每千人口床位數 7.5 張，而在部分專家看來，這一設定目标仍過高。作爲對比，經合組織（OECD）國家趨勢是每千人口床位數持續下降。
一位行業專家建議，要對床位總體規模進行控制，同時加強床位分類管理，進一步将床位細分爲臨床型床位、護理型床位、研究型床位等。此外，針對不同床位設置不同的管理要求。比如以研究型床位爲主的頂尖醫院，控制研究型收入占總體收入的比例，" 一旦這個比例低了，政府不再給予補貼，自然也就能控制醫院擴張的步伐 "。
暗處的漏洞
我們或多或少都聽說過這樣的故事：在門診統籌尚未普及的前些年，小病或者體檢患者找找熟人，就能住院，享受住院的醫保報銷待遇。這反映出前些年醫保待遇尚不完善的問題。
如今，門診統籌雖建立起來，但不少地區未能實質性覆蓋居民醫保，患者自身 " 小病大治 " 的沖動仍在。
此外，還有一些應該放在門診治療的疾病，卻因爲曆史原因需要住院才能報銷。
8 月初，在國家醫保局 DRG/DIP2.0 版分組方案第二場解讀會上，一位專家回應 " 肝豆狀核變性，PID（原發性免疫缺陷）等罕見病患者住院難 " 這一問題時表示，醫療機構應用好特病單議等管理機制，避免受到支付限額的約束。同時，她還建議，或許可以把這些疾病納入門診特殊病管理，減輕醫院收治罕見病人的壓力。
《健聞咨詢》從 PID 患者群體處獲悉，一些患者嘗試推動當地将 PID 納入門診慢特病，但成效各異，大部分地區尚未納入。個别即使已經将 PID 納入門診慢特病管理的地方，對此也仍有限額，導緻一些患者放棄門診，重回住院。
浙江一位近期因 DRG 額度被推诿入院的患者告訴《健聞咨詢》，他們這一群體希望能夠在門診完成治療，同時報銷比例和住院保持一緻，他們強烈呼籲相關文件出台。
一位接近國家醫保局的人士表示，PID 等疾病納入住院報銷是早些年的無奈之舉。當時，門診統籌尚未完全建立，門診無法報銷或待遇水平低，不得已才在住院報銷。" 還是要有一個過程，如果能在門診看的病都放入門診，地方醫保基金也會承壓。門診慢特病會逐步拓展，但總歸是有一個過程。"
而住院率飙高的另一個暗處，還在于一些完全沒有住院指征的人，被醫院拉攏，許以利益，成爲住院率分子上小小的一員。
9 月，國家醫保局通過大數據分析線索，對個别醫院進行了專項飛檢。在四川省自貢市、達州市發現了一系列虛假住院騙保行爲，一些醫院通過車接送、免費就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院：有的一年住院高達 200 天；有的剛在上家醫院出院，馬上就到下家醫院住院；有的不經過門診直接安排住院，以上種種都最終導緻區域性住院率異常升高。
9 月末，在一場面對全國近 50 個城市醫保局相關負責人的培訓會上，一位學者把各地醫保局都關心的高住院率困境抛出，其言直白，但問題開放："21.4% 的住院率是個驚人的結果，如今已是突出問題，破局在哪？"
從我國高住院率的成因來看，其來源涉及到衆多醫療改革的頑疾，其逆向的拆解，或許還将是一個複雜的難題。
（何京蔚對此文亦有貢獻。）
參考文獻：
世界銀行，2016 年《深化中國醫藥衛生體制改革——建設基于價值的優質服務提供體系》
财健道，《10 年翻番，住院率比高收入國家還高，國人體質下降了？》，2020 年 7 月 29 日
( 本文來自第一财經 )
