以下文章來源于未來光錐 ，作者小販兒
每年的8月20日是"世界蚊子日"，這是爲了紀念英國醫生羅納德·羅斯爵士于1897年發現雌蚊在人類間傳播瘧疾而設立的。我們想在今天，回顧瘧疾在中國的消亡史。
1979年8月，河南開封防疫站。
張紹武和程富川把手伸進籠子，蚊子盤旋着靠近，終于落在前臂，開始吸血。
蚊子吸飽血後，他們馬上将其解剖，觀察唾液腺，确認它攜帶了瘧原蟲。
這是二人主動感染瘧疾的開始。
潛伏
二十世紀七八十年代，全國瘧疾高發，河南更是重災區，最高時一年患病人數能有1000餘萬。
控制瘧疾勢在必行，但當時河南的防疫人員遇到了一個問題。瘧疾由蚊子傳播，也就是說5-10月有蚊子時，才會有瘧疾傳播，然而防疫人員卻發現，從11月到第二年的5月，本應是非傳播時期，卻還是出現了很多病例。
有人提出，或許有些瘧原蟲潛伏期很長。
但潛伏期到底多長？大家都不知道。已患病例并不是理想的數據提供者，因爲很難追溯他們何時被咬、被咬幾次、是首次發作還是複發。想在動物身上做實驗，又找不到很好的動物模型去模拟人患瘧疾的情景。
于是就有了開頭那一幕，以人試蚊。
當時河南流行的是間日瘧，一般來說潛伏期隻有1-2周左右，但沒想到張、程被咬後，隻在短期内感到有些不适，并無其他瘧疾症狀。漫長的等待期開始了。
1980年6月，程、張二人相繼發作，潛伏期分别爲312天和323天。然而，程、張二人感染後仍在瘧區工作，無法排除被其他蚊蟲叮咬後發作的可能性，中山大學的研究者黃建成就跑去河南主動感染，之後再回廣州，不在瘧區活動，321天後，黃建成發作。
三個人的潛伏期均超過300天，他們的感染到發病的數據互相印證——确實有長潛伏期瘧疾。
但實驗到此還沒結束。
瘧疾治療不徹底時，容易出現複發，爲了觀察複發周期，研究者們發作後都沒有服藥。程富川複發時，體溫已達41.4℃。在他服藥治療的前一天，爲了培育下一代攜有長潛伏期瘧原蟲的蚊子，他又一次主動喂蚊，這次數量更多——足有335隻中華按蚊。而這些感染的蚊子，又被拿去叮咬其他研究者，反複驗證結果。
終于，問題研究清楚了，确實有長潛伏期間日瘧，複發周期有長有短。
彼時中國抗瘧工作已進行了20年，但防控成果常有反複，有研究者認爲，這或許就跟長潛伏期間日瘧有關。因爲過去的措施，主要針對短潛伏期間日瘧有效，無法控制長潛伏期間日瘧。
這個發現意味着，服藥的策略應适時調整。
冰山一角
一個關于瘧疾的謎被解開了，相應的防控措施也跟上了，但這隻是瘧疾研究中的冰山一角。
很多年後的今天，我們知道瘧原蟲有極其複雜的生活史：當瘧原蟲進入蚊子胃部，它的雌雄配子體會結合成合子，而合子會鑽入胃壁，形成卵囊，卵囊又會發育成子孢子，入侵蚊子的唾液腺，等蚊子叮咬人時，子孢子會随着蚊子的唾液進入人體。約30分鍾，子孢子就會入侵肝細胞，發育成裂殖體，而裂殖體又會入侵血紅細胞，增殖幾代後，部分裂殖體會發育成雌雄配子，如果此時蚊子再來吸血，就會吸入瘧原蟲的雌雄配子，開始新一輪傳播。
瘧原蟲生活史 | Wikimedia Commons，Le Roche Lab, UC Riverside / CC BY-SA 3.0（https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0）
哪怕在如今看來，這套系統已足夠複雜，對當年的科學家來說，更是一大團迷霧，需要一點點偵破。
況且，研究瘧疾遠不止瘧原蟲，傳播疾病的媒介按蚊也很關鍵。從什麽蚊子會傳染，傳染力有多強，到分布範圍、孳生習性、栖息習性、飛行距離，都要研究。
而這就要求研究者深入到蚊子出沒的地方。住在村民家是最基本的，爲了找蚊子，牛棚、豬圈、雞窩更是要長期蹲守，有的研究者發現水井底有蚊子，就吊個桶子，人随木桶下到井裏去捉。
最熬人的是監測蚊子密度。爲了準确模拟人在環境中可能被叮咬的次數，研究者一般采取"人誘法"。"人誘法"至少需要兩人，一人坐在雙層蚊帳的内帳當誘餌，蚊子可以鑽過外帳，落在内帳上，另一個人則負責抓内帳上的蚊子，每小時抓一次，連續一通宵。
有人抓蚊，還有人放蚊子——爲了研究飛行距離。
當然，不是放了蚊子就完事了，放了還得抓回來。放飛後，研究者在四周500-1000米範圍内，每隔100米放一盞誘蚊燈，然後再把誘蚊燈捉住的蚊子拿回實驗室，看看放的蚊子到底能飛多遠。
誘蚊燈 | Wikimedia Commons，ZooFari / CC BY-SA 3.0（https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0）
這些看似細微的知識點，對于瘧疾有效防控至關重要。
比如，對蚊子的飛行距離有一個掌握後，如果出現疫點，防疫人員就知道處置範圍。不需要大規模地殺蚊，隻要在風險範圍内，進行藥物滞留噴灑就可以。知道蚊子的生活習性後，就可以有針對性地防蚊，嗜人按蚊喜歡吸人血，吸血後喜歡留在室内，就可以采用室内挂蚊帳和噴藥等方法，而中華按蚊則喜歡牲畜血，主要在室外，所以很難控制，隻能把重心放在根治患者上。
可以說，整個抗擊瘧疾的戰役中，研究者提供了不可或缺的彈藥。
政策制定者的智慧
在研究者的努力下，我們對瘧疾的了解越來越全面，也越來越具體。但更重要的是接下來的一步：如何根據現有知識和實踐，科學地制定防控策略。
回顧中國70多年的抗瘧史，主要的策略其實隻有兩類：控制和消除。
控制策略的目标，是降低瘧疾發病率和死亡率，直白點說，就是當死亡率、發病率低于一個數時，就不再将這個疾病作爲重大公共衛生問題。
而消除策略的目标，是阻斷傳播，讓本土感染病例清零。
那麽，如何判斷應該使用哪個策略呢？主要看這個地區有多少病人，又有多少衛生工作者能應對報告每一個病人。建國初期，中國每年瘧疾病例高達3000萬人，而全國的衛生技術人員隻有50多萬，能參與瘧疾防控的人更是少之又少。
這種情況下，控制策略是唯一的選擇。
當幾千萬人、幾億人都處于疾病的感染威脅之中時，最經典的，也是最有效的控制策略就是全民服藥（MDA），無論有沒有症狀，都先吃上抗瘧藥，不讓瘧原蟲有在身體繁殖的機會。
開展人群服藥 | www.ipd.org.cn
在早期，瘧疾流行季，全民服藥确實要求覆蓋大面積人群，但是，随着衛生體系的建設和流行病學的發展，全民服藥逐漸轉向了小範圍風險人群服藥。别小看這個轉變，它不僅要政策制定者的智慧，還需堅定的勇氣加持。
這個轉變，最開始發生在安徽。
2006年，安徽省出現了瘧疾反彈，确診7950例患者。在此之前，安徽已經連續十年沒有大規模瘧疾疫情，因此無論是藥物資源、村醫的診斷意識，還是基層的衛生網絡都已跟不上。這種情況下，全民服藥很難達成。
如何在有限的人力、物力下，做好瘧疾防控？安徽省疾控中心的王建軍，結合當地具體生态，劃定100米以内風險範圍，提出風險範圍人群服藥策略。
然而，在推行過程中，難免還是會遇見阻力。有的基層管理者因爲對疾病沒有科學的認知，堅持認爲全民服藥效果更好。"表面上想是有道理，肯定範圍越大、人數越多，效果就更好，但其實人群範圍大了之後，不該服藥的人分散了防疫工作者的精力，而且還浪費了大量的藥品。"
爲了證明風險範圍人群服藥的效果，王建軍頂着很大的壓力，帶領團隊在很多村子開展實驗，有的采取全民服藥，有的劃分風險範圍。幸而，良好的實踐數據，終于讓小範圍風險人群服藥措施得以推廣。
當然，除了服藥，想控制瘧疾，防蚊、滅蚊也很關鍵。與此同時，要取得群衆的配合，還要開展健康宣教。在各種策略結合之下，中國的瘧疾發病率很快就降低到萬分之一以下，這時候，消除策略被提上了日程。
與控制策略不同，消除策略的主要目标就是讓傳染源清零，經曆過新冠疫情的人，一定很快就能理解這個策略的核心——與時間賽跑，一定要在發生二次傳播前，追根溯源，拔掉傳染源。
消除策略中，最廣爲人知是"1-3-7"工作規範， 1是指發現瘧疾病例後1天内報告，3是指三天内要複核病例，對病例進行流調，7是指7天内處置疫點，看看有沒有其他潛在患者，有沒有傳播媒介，如果有，要進行針對性處理。
"1-3-7"工作規範 | www.ipd.org.cn
這三條，看上去是枯燥、刻闆的工作規範，但如果你知道背後的故事，就會感歎，政策制定者并非坐在辦公室，一拍腦袋，就寫下了條條框框。每一條規定，背後都凝聚了對科學知識和基層防疫的深刻了解。
江蘇省寄生蟲病防治研究所曹俊介紹："當時說要消除瘧疾，我們就想，不光要監測疾病，還要有及時的響應方法，所以提了幾個核心問題：發現病例後，要問這是不是真病例？病例從哪來？這個病例會不會傳播？阻斷傳播應該幹什麽？"
而"1-3-7"的每個環節，就是在一一回應這幾個核心問題。
那麽，爲什麽是"1-3-7"，換幾個數字可不可以？曹俊的導師，同時也是消除瘧疾專家組的組長高琪解釋："其實現在已經有了，比如柬埔寨就改成了1-3-5，尼泊爾在嘗試1-5-10。我在給東南亞國家培訓時就講了，時間是可以變的，關鍵是要在兩周以内。爲什麽？因爲瘧疾傳播需要通過蚊子，蚊子咬了病人後，瘧原蟲進入蚊子體内，至少需要兩周時間，才能讓蚊子具有傳染性。"
正是因爲掌握了這"兩周"的窗口期，了解了傳播規律，專家才提出了"1-3-7"工作規範，而數值的選擇，主要是考慮中國幅員遼闊，給基層防疫人員留足時間去處理。
2013年，"1-3-7"工作規範在全國範圍内推廣。8年後，世界衛生組織宣布，中國通過消除瘧疾認證。在這場勝利中，政策制定者就像裝載彈藥的武器，起到了關鍵性作用。
執行者的擔當
然而，政策制定得再好，但要推行下去，起到作用，關鍵要看執行的人。如果說研究者是彈藥，政策制定者是武器，那執行者就是端着槍的人，在戰場上厮殺。
從建國時期的赤腳醫生，到後來防疫站的衛生工作者，是他們一代一代的努力，中國抗瘧才取得今天的成就。可以說，中國消除瘧疾的曆史，也是基層公共衛生進化史。
全民服藥時，防疫人員要下到村裏，送藥上門，農村人起得早，四點多就要出去打工，防疫人員要趕在四點前就把藥送去，而且爲了确保藥服到位，防疫人員每天都要送一次，看着病人吃下去。
他們的艱辛不易，已不必贅述。
在這場消除瘧疾的戰争中，更需要被講述的，是執行者的擔當。要知道，政策雖有頂層設計，但執行者可以麻木、無腦地跟随，也可以因地制宜，科學地、創新性地去執行。
安徽省疾控中心的王建軍，分享了一則執行時的故事。有一次他去一個村莊，調查瘧疾風險範圍，遇見一個50多歲的瘧疾患者，去他的家裏一看，得出一個結論：患者喜歡打麻将。患者覺得很神奇，說你怎麽知道我喜歡打麻将呢？王建軍說，我不光知道你喜歡打麻将，還知道你在哪兒打麻将。這下患者更驚奇了，你我素不相識，你怎麽會知道我在哪打麻将呢？
打麻将 | Flickr, Audrey / CC BY 2.0（https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/）
雖然聽上去有點神叨的味道，但其實，這完全基于科學的推理。王建軍解釋，患者住的地方周圍全是麥地，沒有清澈的水體，就沒有孳生中華按蚊的條件，不應是風險區，換句話說，他應該不是在家裏感染的瘧疾，而當地的農民晚上喜歡打麻将，所以王建軍推斷，患者一定是在别人家打麻将時被感染了。爲什麽能推斷出他在誰家打呢？這就要結合對村子和蚊子的了解，哪裏有水源，蚊子孳生地在哪，蚊子能飛多遠，誰家處于什麽位置等信息，最終判斷出風險區的範圍。
在這個故事中，有一點值得深省：如果圖省事兒，防疫工作者完全可以簡單地認定患者家周圍100米内是風險範圍，但這種草率和輕慢，将會把真正的風險區掩蓋。又或者，防疫工作者也可以一刀切，認爲整個村子都是高風險，但這樣又會浪費藥物資源，也無法取得公衆的信任。
要想把一個好的政策執行到位，需要的素質太多了。要有紮實的基礎知識，對當地的深入了解，最關鍵的是要有耐心、有擔當，真正想做好這件事，而不是盲目地完成任務。
河南開封防疫站的尚樂園，是開篇提到的張紹武的同事，他這樣介紹那一代人的心理："那時候沒想過做這個事兒多高尚，隻是一種中國人的感情，熱愛自己的人民，全心全意地去做。"
讀到這，如果你看的仔細，或許會産生一個疑問——從研究者，到政策制定者，再到執行者，好像有同一批人反複出現？
其實這就是中國經驗中，非常寶貴的地方。研究者并不是坐在實驗室裏，做不切實際的研究；政策制定者也并非高處廟堂之上，不懂現場實情；而執行者也不全是知識儲備不足的基層。
這三種身份是彼此流動的，沒有森嚴的壁壘，拿着槍的人，也是槍、是彈，正因如此，才能形神合一，才能讓研究很快轉化，變成行之有效的現場防控措施。
很多年後，去非洲支援的中國防疫專家發現，這種研究到執行的快速轉化，正是非洲缺乏的。非洲本土其實不乏在歐美接受高等教育的人才，但他們回到非洲後，更多地是在實驗室或辦公室裏，沿襲歐美的理念和策略，而沒能将研究轉化成可以落地的政策和措施。
貧窮的附加傷害
中國成功消除瘧疾，還有一個在主流的報道裏很少提及，但很多一線抗瘧工作者都強調的因素——消除貧困。
有人說，瘧疾是一個窮病。确實如此，随着貧窮問題的解決，衛生條件轉好，城市化的普及，許多地方的瘧疾問題就迎刃而解了。
曾經有人問江蘇省寄生蟲病防治研究所的高琪：如果北京出現了一例輸入性瘧疾，怎麽辦？風險範圍會多大？
生活在疫情影響下的我們，看到這個問題可能就會一陣心驚，人口密度這麽大的城市，那不是一傳十、十傳百，很開就會蔓延開？
但高琪的回答令人深思："其實，首先應該問這個地方要不要處置。北京城市中心區周圍沒有中華按蚊孳生條件，城市下水道水體烏黑，而中華按蚊需要清澈、水體流動平緩、有太陽又不太曬的地方，在北京可能隻有幾個公園有這樣的水。"
在許多大城市，瘧疾其實沒有孳生的土壤。即使有一兩個輸入性病例，建設良好的衛生系統也能及時反應。而貧窮的另一個附加傷害，恰恰就是公共衛生系統的落後。
瘧疾盛行時，高琪遇見的一個村醫，向他展現了基層醫生的困境。"村醫說，當時見了病人，第一句話就問口袋裏有沒有錢，有錢就打一針，燒很快就會退，但隔一天就會再燒，燒了再來打。願意多花錢的話，就打好藥，一針下去一個月都不發燒了，但一個月後會反複。實際上，前面給病人打的就是退燒針，不能治病，而好藥是奎甯針，能控制症狀，但不能把瘧原蟲全部殺死，一個月後會複燃。醫院爲什麽這麽做？因爲他們是靠病人吃飯的，消除了瘧疾，沒了病人，他們也就沒了收入來源。"
所以想消除瘧疾，農村公共衛生項目一定要有資金，要讓參與的村醫獲得報酬，才能激發他們的積極性。
不要小看錢的作用，河南疾控中心的張紅衛分享了這樣一個數據，2003年河南瘧疾出現反複，爲了激勵基層人員做防疫工作，通過全球基金的支持，給基層發放了10元一天的補助。哪怕是在二十多年前，10元的激勵也算不上豐厚，但就這一點刺激，就把基層的積極性提高了，病人的發現、管理都有顯著提升。
雖然落在每個人身上的瘧疾資金不多，但加總起來，實則數目龐大。從2003年到2013年，全球基金總共支持了中國1.14億美元瘧疾專項資金，與此同時，中央财政也在逐漸增加瘧疾防控經費，從2006年的2400多萬元，增加到2012年的1.2億元。随着瘧疾清除工作進展順利，中央财政資金雖有下降，但也保持在千萬級的投入。
也許你會好奇，中國不是已經瘧疾清零了嗎，爲什麽還要投入這麽多資金呢？
因爲在中國之外，瘧疾還在肆虐。中國每年面臨着2600~3000例左右的輸入性瘧疾病例。如果資金停止、專家隊伍散了，一顆火星進來沒被及時發現，就有可能形成燎原之勢。
防止瘧疾輸入再傳播的活動 | 秀山健康
保證經費充足，對中國來說問題不大，瘧疾防控經費在中央财政的整體預算中，并不起眼。
關鍵是怎麽讓專家隊伍保持對疾病的敏感性。中國本土已沒有病例，也沒有攜帶瘧原蟲的蚊子，專業人才對瘧疾的認識，不能總是停留在教科書或者曆史書上。
有人把目光看向了非洲。
中國的經驗
據世界衛生組織統計，2021年全球有2.28億瘧疾病例，其中95%的病例發生在非洲，中國大部分輸入性病例也來自非洲。這是一片瘧疾盛行的大陸，高溫、雨季、貧窮、戰争、蚊媒複雜，可以說具有一切孳生瘧疾的土壤。情況之複雜，比起建國之初的中國也不遑多讓。
如果中國的專家和經驗，能在非洲發揮作用，那就不僅能鍛煉人才隊伍，還能從根本上減輕輸入性壓力，但更關鍵的是，作爲人類命運共同體一份子，援助非洲也是幫助中國自己。
新冠病毒讓我們更清晰地認識到，疾病沒有國界，在交通、貿易極爲發達的今天，瘧原蟲從非洲來到中國，隻需要一趟十幾個小時的航班。面對傳染病，沒有一個國家能獨善其身。
但是，中國的經驗能否照搬到非洲？
或許很難，疾病防控不是單純的醫學問題，它還涉及到社會、經濟、政治、文化等很多方面，需要科學、政策、人的智慧和資金的配合，一定要因地制宜。
中國的經驗要幫助非洲，首先就得了解當地的實際情況。
2015年，中疾控寄生蟲病所、英國國際發展署、坦桑尼亞依法卡拉衛生研究所合作，在坦桑尼亞的魯菲季地區開展試點。中英坦三國的專家聯合開展基線調查後，很快就意識到坦桑與中國的不同之處。
最大的不同是傳播媒介。在中國流行的傳瘧蚊主要是中華按蚊，而坦桑是岡比亞按蚊，後者比前者的傳播能量大50~100倍，這意味着被岡比亞按蚊咬一口，患瘧疾的風險要比被中華按蚊高50~100倍。而且，因爲坦桑位于赤道以南，常年氣溫較高，還有兩個雨季，全年都适合蚊子繁殖，沒有休止期。再加上，當地人喜歡戶外活動，打魚、去露天市場買東西，發蚊帳難以阻斷蚊子叮咬。這些問題都給蚊媒控制帶來了更大的挑戰。
岡比亞按蚊 | Wikimedia Commons，Dunpharlain / CC BY-SA 4.0（https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/deed.en）
另一個不同，就是基層的缺失。一般來說，魯菲季地區的社區會有一個衛生中心，但醫生不多，隻有3~4人左右，由于人手不夠，他們隻能被動地等瘧疾患者上門求藥，很難做到主動監測。像中國那樣真正走街串巷，去村裏查找病人的衛生工作者，很難找到。
還有一個讓中國專家有些意外的發現。坦桑貧窮、患病率高、缺乏基層衛生系統，那科研力量想當然也應該不強。其實不然，坦桑尼亞依法卡拉衛生研究所的研究人員，普遍都受過良好的教育和訓練，他們的理念、策略和技術都非常國際化。但可惜的是，他們的研究成果很少能及時轉化爲當地瘧疾防控急需的技術和産品。
回應這些不同，中國專家提出了解決方案。
蚊媒控制難，那就需要更加重視流行區人群的防治，而人群防治的前提，就是要有基層衛生體系。根據中國赤腳醫生的經驗，中英坦項目培訓了一批社區志願者，讓他們在村子裏主動進行監測，一旦發現發熱病人，一天内進行診斷、治療。因爲區域發病率高，還借鑒了中國的小範圍高風險人群服藥策略，給重點區域進行集中篩查和服藥。這樣一來，就化被動監測爲主動監測，在7天内，及時處置高風險地區的傳染源和媒介。
或許，你注意到了眼熟的數字，"1-7"，和中國的 "1-3-7"看上去很像，但其實兩者的核心和内容差别很大。因爲魯菲季發病率高，醫療資源不足，中英坦團隊的"1-7"本質上是控制策略，而中國的"1-3-7" 則是清除策略，目标不同，工作内容與方法也自然也不同。
但是，"1-7"分享了中國"1-3-7"最核心的概念，就是時間。要及時發現、及時響應，趕在關鍵的窗口期"兩周"以内，在疫點的蚊子不具備傳染性前，就進行處理。
更爲重要的是，在整個過程中，中國的專家一直跟坦桑的研究人員在現場合作，比如一起培訓社區衛生志願者和鄉村衛生員、清除蚊蟲孳生地、當地村民健康教育等等，讓他們不隻做防控，還能積極推動研究成果的轉化和運用。
三年後，魯菲季地區的瘧疾發病率下降了80%。第一期項目結束後，在蓋茨基金會的資助下，第二期的中坦瘧疾防控合作示範項目擴大了試區範圍，從4個社區擴大到了10個社區，使發病率進一步降低。
然而，這隻是一個開始，以魯菲季爲出發點，第二期的中坦瘧疾防控合作示範項目能否推廣到整個坦桑尼亞？甚至，更廣闊的非洲大陸？一切還是未知的。不過，在世界衛生組織的協調與支持下，第二期的中坦瘧疾防控合作示範項目的經驗，正在推廣到贊比亞、布基納法索、塞内加爾等瘧疾流行區。
中國專家在魯菲季瘧疾防控現場 | 中坦項目組
中坦項目之外，不乏别的團隊在非洲推廣中國經驗。中疾控全球衛生中心在塞拉利昂援建了生物安全實驗室，在中國專家的幫助下，塞方已經培養起了一批實驗室人才，不僅能做一些基礎性的蚊媒監測，還可以做瘧疾測序，這對掌握當地耐藥瘧原蟲流行情況非常重要。廣州中醫藥大學的青蒿抗瘧團隊，在非洲的科摩羅、聖多美和普林西比，開展了全民服藥，使用的藥物正是中國的複方青蒿素。
雖然困難重重，但許多人已經踏上了探索之路，而中國瘧疾的清除更是給予了人類信心：在現有的科學技術、控制策略的條件下，在穩定的政局、發展的社會中，瘧疾消除并非不可能。
隻是，想在全球範圍消滅瘧疾，将是一個更宏大的命題。或許這個命題更應該改寫爲，戰亂、貧窮有停止的那一天嗎？如果沒有，那麽人類與疾病的鬥争，将永無休止。
