作 者丨季媛媛 , 韓利明
編 輯丨徐旭
圖 源丨圖蟲
健康是人類永恒的追求，也事關國家和民族的未來。沒有全民健康，就沒有全面小康。近年來，黨和國家把人民健康放在優先發展的戰略地位，全方位、全周期保障人民健康。
3 月 5 日，十四屆全國人大二次會議在人民大會堂開幕，今年政府工作報告提出：提高醫療衛生服務能力。繼續做好重點傳染病防控。居民醫保人均财政補助标準提高 30 元。促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。推動基本醫療保險省級統籌，完善國家藥品集中采購制度，強化醫保基金使用常态化監管，落實和完善異地就醫結算。深化公立醫院改革，以患者爲中心改善醫療服務，推動檢查檢驗結果互認。着眼推進分級診療，引導優質醫療資源下沉基層，加強縣鄉村醫療服務協同聯動，擴大基層醫療衛生機構慢性病、常見病用藥種類。加快補齊兒科、老年醫學、精神衛生、醫療護理等服務短闆。促進中醫藥傳承創新，加強中醫優勢專科建設。深入開展健康中國行動和愛國衛生運動，築牢人民群衆健康防線。
随着 " 健康中國 " 戰略和醫藥衛生體制改革深入推進，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理成爲近年政府衛生健康工作的重點内容。與此同時，國家持續發力解決群衆反映突出的 " 看病難、看病貴 " 問題，因此醫保基金、分級診療、集采、異地就醫結算、優質醫療資源下沉等，也成爲近年政府工作報告中的高頻關鍵詞。
此外，随着生物醫藥、生命科學成爲全球争相布局的戰略性新興産業，我國也把生物醫藥、生命科學放在産業優先發展的戰略位置。今年政府工作報告提出，加快前沿新興氫能、新材料、創新藥等産業發展，積極打造生物制造、商業航天、低空經濟等新增長引擎。制定未來産業發展規劃，開辟量子技術、生命科學等新賽道，創建一批未來産業先導區。
在業内人士看來，這也是 " 創新藥 " 首次被寫入政府工作報告，這或将推動更多本土藥企加大投入發力創新，助力中國醫藥創新加速從全球第二梯隊向第一梯隊躍升。
加強醫保基金常态化監管
近年來，随着醫保基金飛檢等監管制度的常态化實施，各種欺詐騙保行爲被頻頻曝光，爲此國家對醫保基金使用環節的監管力度也在不斷加大。今年政府工作報告也明确提出 " 強化醫保基金使用常态化監管 "。
對此，在多位專家看來，這将是今年醫保部門的重點工作之一。今年 1 月 9 日召開的全國醫療保障工作會議也明确提出，2024 年醫保工作要強化基金監管高壓态勢。實現現場監管全面覆蓋、非現場監管精準打擊，發揮好治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用。聯合多部門聚焦重點領域開展專項治理，切實發揮好 " 以查促改 " 作用。
醫保基金作爲參保人的 " 救命錢 ", 對于解決參保人員 " 看病貴、看病難 " 問題發揮着重要的作用。此外，随着人口老齡化程度的不斷加深，醫保基金在中長期平衡方面存在一定壓力，規避不合理醫保支出、防範欺詐騙保行爲的重要性更加凸顯。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受 21 世紀經濟報道記者采訪時表示，想要強化醫保監管防止騙保，可以借助大數據，智能化技術手段，實時對于醫保基金的支付情況進行監管，實時了解醫保基金的信息。具體而言，可以采取智能監管的方法，通過采取大數據挖掘、分析醫療行爲和醫療費用的關系，包括醫生的處方行爲和醫療費用的關系、患者的就醫頻次和費用的關系，使得醫保監管更有效率，精準化。
" 有時候也可以采用大模型的方法設立一些自動監管體系，通過機器人網上警察，及時發現一些不合理的醫療行爲，如不規範的醫生診斷行爲、不合理的處方行爲，及時發現藥品劑量超标等情況，這也是所謂的智慧醫保、安全醫保的應用方式。" 金春林建議，可以針對事前、事中、事後不同的監管場景進行部署，而具體的規則應用方式也大不相同。
一是，事前提醒主要針對還未發生具體的診療費用時，系統中設定 " 門診挂号、門診收費登記、住院登記、住院收費登記、住院執行醫囑 " 等多種觸發場景，在患者就醫登記和醫師開處方、開檢查單、開醫囑時，一旦觸發 " 限定就醫方式、限險種類型、限兒童、限性别、違反藥品适應症、非基本醫療保險目錄 " 等規則阈值，或發現冒用、代刷醫保卡等行爲，系統将實時彈窗提醒，告知醫療服務提供者存在違規風險，同時後台記錄相關提醒數據，以供月度彙總分析并做醫療機構畫像；
二是，事中預警即收費過程中或醫保結算過程中，在系統中設定 " 門診結算、門診預結算、住院結算、住院預結算、購藥劃卡 " 等多種觸發場景，在相應環節發生時或患者住院期間，應用與事前提醒相同的審核規則，對醫保醫師藥師過度檢查、分解處方、超量開藥等違規診療行爲預警，對醫療機構重複收費、超标準收費、分解項目收費等亂收費行爲監控，并實時提醒監管人員及時處理違規事件，控制不合理醫療費用的發生；
三是，事後審核則是在醫保結算後，對完整的診斷和費用明細進行回顧性分析，如超标準收費、重複收費、串換收費、分解項目收費、低标準住院等違規行爲，數據分析結果将上傳至醫保審核經辦機構，由專門的臨床審核人員對結果進行初審和篩選排查，再将反饋下發至相應醫療機構，醫療機構對結果有異議的可提起申訴，由經辦機構複審并作出最終裁定，對終核确認的違規報銷數據進行拒付或對醫保月結款進行扣款處罰。
" 由于事前和事中上傳的診斷結果僅爲過程性的，且并未産生實際扣款，故采用提醒和預警的輔助型監管方式；而事後由于已經發生結算，上傳的診斷也更爲正式、規範和完整，故對就診及結算數據進行全面分析并開展主動監管。" 金春林說。
目前，國家也在基金監管上加強了制度建設，近年來先後出台了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》、《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0 版）》、《關于加強醫療保障基金使用常态化監管的實施意見》等政策舉措。特别是自國家醫保局 2018 年成立以來，長期緻力于推動形成基金監管的高壓态勢。截至 2023 年 4 月份，國家醫保局累計檢查定點醫藥機構 341.5 萬家次，處理 162.9 萬家次，追回醫保資金 805 億元。
強化 " 三醫 " 協同發展
目前，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫療保障網。也是在此醫療保障體制下，如何打通各個堵點，更好方便群衆就醫購藥成爲國家推行改革的重點發力方向。
梳理前幾年的政府工作報告不難發現，" 完善跨省異地就醫直接結算辦法，實現全國醫保用藥範圍基本統一 " 的内容屢次被提及。今年政府工作報告也提出 " 落實和完善異地就醫結算 "。
據國家醫保局公布，2023 年 1 至 12 月跨省異地就醫直接結算運行基本平穩，跨省異地就醫直接結算 1.29 億人次，減少參保群衆墊付 1536.74 億元，分别較 2022 年增長 238.67%、89.91%。
其中，我國住院費用跨省直接結算規模進一步增長，截至 2023 年 12 月底，全國住院費用跨省聯網定點醫療機構達 8.23 萬家，較 2022 年底增加 1.96 萬家。同時，門診費用跨省直接結算範圍進一步擴大，2023 年 1 至 12 月，全國門診費用跨省直接結算 1.18 億人次，較 2022 年增長 263.36%。
對此，金春林指出，在異地就醫結算方面，大家通常反映的問題就是手續比較麻煩，" 其實我們現在已經普及了醫藥商品編碼，隻要聯網處理，推動地方層面放寬限制，在手續層面靈活處理，可以解決患者諸多麻煩和困擾。"
目前國家醫保局已在推動優化醫保異地就醫直接結算工作，提升異地就醫便利性、可及性，切實增強群衆的獲得感、幸福感、安全感。2023 年 6 月 17 日，國家醫保局發布《關于實施醫保服務十六項便民措施的通知》，主要包括 " 減環節 "" 優流程 "" 優服務 "" 一站辦 "" 減跑動 " 五個方面，以簡化手續、精簡材料、壓縮時限、創新服務模式，爲群衆提供更便捷、更優質、更高效的醫保服務。
醫保隻是 " 三醫 " 聯動改革中的一個重要方向。今年政府工作報告提出，要促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。深化公立醫院改革，以患者爲中心改善醫療服務，推動檢查檢驗結果互認。着眼推進分級診療，引導優質醫療資源下沉基層，加強縣鄉村醫療服務協同聯動，擴大基層醫療衛生機構慢性病、常見病用藥種類。
北京大學醫學部公共衛生學院衛生政策與管理系教授吳明在接受 21 世紀經濟報道記者采訪時表示，醫療服務價格調整應得到重視。" 三醫 " 即醫療、醫保、醫藥應協同發展，在完善和落實集采與醫保支付政策之外，若醫療服務價格調整滞後，對公立醫院運營影響較大。
" 過去公立醫院可用藥品、耗材、大型設備檢查等的收入彌補體現醫務人員技術和勞務價值的服務價格較低帶來的政策性虧損，但随着集采、醫保支付方式等改革的推進，以往能夠彌補服務價格方面政策性虧損的收入顯著減少，有可能是部分公立醫院出現階段性虧損的原因之一。" 吳明教授表示，" 當然醫療服務價格調整從操作層面上也存在諸多難點，但推進公立醫院高質量發展和改革，醫療服務價格調整不容忽視。"
多方聯動是關系醫療綜合改革成敗的關鍵。創奇健康研究院執行理事長蔡江南在接受 21 世紀經濟報道記者采訪時也指出，醫療服務行業和民生健康密切相關。這也使得今年政府工作報告中明确提出 " 居民醫保人均财政補助标準提高 30 元 "，在 " 開源 " 的同時也進行 " 節流 "，加強對醫保基金的常态化監管，提升對醫保基金的有效利用。
" 優質醫療資源下沉是多年來醫改強調的目标之一。" 蔡江南表示，" 随着人口老齡化加速，慢病管理需求增大。隻有通過發展基層醫療，全科醫生才能更好地進行患者慢病管理。此外，異地就醫結算等醫保政策的落實和完善也有助于基層醫療的發展。"
加速産業創新布局
衛生健康事業的高質量發展離不開醫藥産業的創新高質量發展。
今年政府工作報告提到，加快前沿新興氫能、新材料、創新藥等産業發展，積極打造生物制造、商業航天、低空經濟等新增長引擎。制定未來産業發展規劃，開辟量子技術、生命科學等新賽道，創建一批未來産業先導區。
在業内人士看來，這是 " 創新藥 " 首次被寫入政府工作報告，表明創新藥在國内新興産業中戰略地位已居前列，得到了國家高度重視，這對行業來說是一大利好。
蔡江南對 21 世紀經濟報道表示，現階段，生物醫藥産業已經成爲我國經濟發展重要的支柱性行業，這也和我國要加快發展新質生産力、高質量發展生物醫藥産業相關。從今年政府工作報告的部署來看，我國将以改革開放的手段，達到産業民生的目标，即在解決民生問題、提高國民健康水平的同時，促進産業經濟發展。
對于國内創新藥企來說，過去一年挑戰與機遇并存。挑戰在于 " 資本寒冬 " 未退，創新藥企處境更加艱難。但同時，重磅的海外授權交易也爲還沒有實現資金收入的創新藥企帶來豐厚的現金流。根據醫藥魔方數據庫，2023 年國内共發生近 70 筆創新藥 License out 交易，已披露交易總金額超 350 億美元。
近年來，随着國内醫藥創新實力不斷增強，" 出海 " 正成爲國内創新藥企的必選項。作爲國内生物醫藥産業集群第一梯隊排頭兵，" 走出去 " 也成爲 2024 年上海發展醫藥産業的核心方向之一。近日，據上海市科委方面披露，上海将制定生物醫藥創新産品出海工作方案，通過自主出海、借船出海、專利授權、醫療援助、國際合作等模式，推動創新藥械海外上市。
今年政府工作報告也提出，要加大吸引外資力度。繼續縮減外資準入負面清單，全面取消制造業領域外資準入限制措施，放寬電信、醫療等服務業市場準入。擴大鼓勵外商投資産業目錄，鼓勵外資企業境内再投資。推動高質量共建 " 一帶一路 " 走深走實。抓好支持高質量共建 " 一帶一路 " 八項行動的落實落地。穩步推進重大項目合作，實施一批 " 小而美 " 民生項目，積極推動數字、綠色、創新、健康、文旅、減貧等領域合作。
可見，國家既着力 " 引進來 "，又在推動國内企業 " 走出去 "。" 一方面，生物醫藥産業屬于創新型技術聚集的行業，加大對醫療服務市場的準入開放，能夠吸引更多外資、人才和技術以推動行業發展，而行業發展與提升就業水平和提高科技水平密切相關。另一方面，也包括國産優質的醫療産品和服務走向世界。" 蔡江南說。
