國産仿制藥替代原研藥
是全世界通用模式
" 我 6 歲的孩子被診斷爲肺炎支原體肺炎後，使用國産阿奇黴素 2 天仍高熱，第 3 天使用進口阿奇黴素治療才痊愈。"
當杭州一家長抱怨 " 在醫院越來越難開到進口原研藥 " 後，迅速引起網友的共鳴。
受醫保控費、藥品集中采購、DRG/DIP 等政策發布，以及跨國制藥企業爲适應市場變化而調整的營銷策略的影響，價格更昂貴的進口藥正逐漸退出公立醫院已是不争的事實，在我國 17 萬藥品批文中，目前 95% 以上都是國産仿制藥。
國産仿制藥更便宜，低收入人群也能夠用得起，這本是一件好事，但這一信息又引發了另一重讨論：國産仿制藥的質量問題。
實際上，對于仿制藥的質量問題，如同一道揮之不去的陰影，始終籠罩在我國仿制藥領域之上。2020 年的一份對全國各地醫師的調研中，僅有 35.8% 的醫生認爲仿制藥與原研藥有同等治療效果，不到一半的醫生願意給自己的病人或家人使用仿制藥，醫生尚且如此，普通老百姓焦慮更甚！
◎ 仿制藥的質量行不行？要回答這個問題，需要的不是口号，而是規範化的審批流程及監管。/ 圖：全景視覺
仿制藥能否替代原研藥？
2006 年，世界衛生組織（WHO）提出必須要滿足三個條件：即藥學等效性、生物等效性、臨床治療等效性。
2016 年之前，我國多數仿制藥往往停留在第一階段，即藥學等效性上，主要表現在，隻要仿制藥和原研藥的化學成分一緻，體外溶出度曲線檢測，即利用體外模拟人的腸胃環境檢測仿制藥的生物利用度指标與原研藥基本一緻或比較接近，也就會被批準了，一位醫藥企業的負責人表示，因爲此前出現了不少仿制藥 " 安全無效 " 情況。
爲了改變這一局面，2016 年，我國正式開始對仿制藥進行一刀切的 " 質量和療效一緻性評價 "。
除了考量藥品的活性成分、輔料、雜質、劑型、給藥途徑是否與原研藥一緻外，最關鍵的是要考慮它們之間的生物等效性，即通過少量志願者的人體實驗求得藥物血濃度的變化情況，即觀察藥物進入人體以後的藥代動力學，在血漿中的最高濃度（Cmax）和濃度曲線下的面積（AUC）的變化，對比仿制藥和原研藥是否一緻或在 80%~125% 範圍内。
也就是說，是允許存在 20% 的患者在使用仿制藥後未達到原研藥效，而在這20% 往往集中在病情更加危急、老年人、兒童、孕婦以及免疫力更低的患者群體中，對于這部分患者的藥效和副作用的差别就體現出來了。
當然從理論上來說，最終隻有達到臨床治療等效性才能認爲仿制藥和原研藥具有相同療效，業内人士表示，但實際上第三階段臨床治療等效性很難完成。原研藥本身大部分都已過了專利期，仿制藥再去做大規模的人體實驗，成本太高。所以一般而言，都是先批準仿制藥上市，再在臨床治療中，根據真實世界的情況觀察仿制藥物的效果。
所以，我們必須認識到一個事實，仿制藥雖然在生物等效性上、有效成分上無限接近原研藥，但由于生産工藝、輔料、雜質等因素，在臨床效果、安全性上仍存在一定的差異性。
究竟這個差異性有多大？北大第一醫院的張志超教授曾在輝瑞的 " 西地那非原研與仿制研讨會 " 上提出，就像出去旅遊選擇住宿，有人住五星級店，有人住三星級酒店，有人住快捷酒店都也夠應付一晚，隻是個人的感受不同罷了！
◎ 現有制度下，醫院并沒有太大動力主動配備非集采藥物，即使配備了，也無法保證品類齊全。/ 圖：123rf
此外，近年來，" 價格比原研藥便宜，藥效比國産仿制藥好 " 的觀念讓有些消費者對 " 海淘 " 國外仿制藥趨之若鹜。
但國外的仿制藥就真的比國産仿制藥 " 香 " 嗎？
2020 年 2 月，日本仿制藥龍頭企業日醫工被發現違規生産，過去這十來年，他們一直把沒有通過質量檢測的藥品，粉碎之後再重新加工，并且發貨前也不進行相關檢測。
作爲另一個 " 仿制藥大國 " 的印度，其國内的知名藥企印度瑞迪博士實驗室生産的鹽酸托莫西汀膠囊查出問題，在原料藥、工藝驗證、質量控制等方面被發現存在缺陷，被各國暫停進口、銷售。
而之前該藥企生産的精神病仿制藥奧氮平也被爆出現了 " 未達到血藥濃度 " 的問題。由湘雅二院國家精神障礙臨床研究中心、甯波康甯醫院進行的一項研究表明，在 30 名患者中，從集采前的氮安平仿制藥轉換到中标的印度仿制藥之後，結果顯示印度迪瑞的這款中标仿制藥奧氮平的 " 血藥濃度顯著低于另一款中國仿制藥。"
其實，爲了驗證我國仿制藥的臨床等效，從 2019 年開始，國家醫保局牽頭醫療機構分兩批對集采中選的 37 個仿制藥代表品種進行了真實世界研究，分别涉及了 11 萬和 14 萬份病曆，研究結果表明仿制藥和原研藥在療效及安全性上并無差異。
首都醫科大學宣武醫院藥學部主任張蘭表示，有些人提到國産仿制藥就認爲療效差，其實任何結論的得出都需基于廣泛、科學的研究數據。"幸存者偏差"在仿制藥療效表達方面表現得特别明顯，因爲所有仿制藥用得好的人一般不會說，但覺得療效不好的人大概率會說。這容易導緻人們更多關注到部分負面反饋而忽略了整體正面效果，進而誤導公衆對仿制藥藥效的認知，甚至可能引發過多擔憂和焦慮。
用仿制藥替代專利到期的原研藥，在國際上，早已是提高藥物可及性和性價比的通用模式。
在創新藥大國美國，目前仿制藥處方占比約達九成，德國的社會醫療保險制度也同樣推廣仿制藥。可以說，仿制藥是守護國民健康的基本盤。
爲什麽還有那麽多人要尋找原研藥？深層原因還是患者對國産仿制藥缺乏足夠的信心。中國藥科大學國際醫藥商學院院長常峰在接受媒體采訪時表示，" 目前我國正處于由仿制藥大國向仿制藥強國跨越的階段，市場上藥品未通過一緻性評價及不具備規模生産和産品管線優勢的企業正在被淘汰，仿制藥實現原研藥的高質量替代是趨勢，但需要時間。"
在日常購買藥品選擇上，不少行業人士給出建議，如果經濟條件允許，可以優先選擇原研藥物，如果家境普通且需要醫保報銷長期慢性病（比如高血壓、糖尿病等需要終生服藥的），選擇國産通過一緻性評價的藥，且以大藥廠爲好。
作者｜王慧明
排版｜深深
封面｜全景視覺
首圖｜全景視覺
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