本文來源：時代财經 作者：張羽岐
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安徽省蕪湖市第二人民醫院違規使用醫保基金一事引發軒然大波，作爲重症患者最後的希望所在，ICU 亦因此事被卷入輿論漩渦。
根據蕪湖市醫保局近日通報，楊某某于 2022 年 3 月 19 日至 7 月 12 日因自發性腦出血、慢性腎衰竭（尿毒症期）、高血壓病 3 級（極高危）等疾病收入蕪湖市第二人民醫院重症醫學科住院治療。根據調查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超标準收費等問題，涉及違規醫療總費用 21.82 萬元，其中違規使用醫保基金 18.70 萬元。
ICU，又被稱爲重症監護室，1953 年，易蔔生将哥本哈根市立醫院的一間學生護士教室改建成立世界上第一所 ICU，至今爲止已經發展了半個多世紀。
從某種程度上而言，費用高昂是 ICU 的代名詞，人們聽到 ICU 的第一反應往往是 " 貴 "。有受訪人士甚至對時代财經表示，" 一般病人住不起，也耗不起的 "。
但 " 天價 " 并非是 ICU 的全貌。從醫院端觀察，ICU 往往是醫院的 " 門面 " 科室和外科發展的支柱，一個 ICU 單元僅設備配置就可能高達百萬元，但它未必盈利，甚至虧損嚴重。更重要的是，相比其他普通科室，ICU 醫護專業人才更難招募和培養。
那麽，在被卷入漩渦的背後，一個醫院的 ICU 日常又是如何運轉、計費的？
如何收費？
ICU 主要爲收治急危重症的患者而開設，爲避免外界的幹擾與污染，一般采用密閉式設計。同時，在位置上，橫向或縱向應靠近手術室、影像醫學科、檢驗科、血庫等。在 ICU 的病人一般需要呼吸機、心電監護儀等諸多标準化配置儀器的密切監護，以及醫護人員 24 小時的輪班治療。
在綜合 ICU 以外，醫院還設置了專科 ICU，如心髒病重症監護室（CCU）、外科重症監護室（SICU）、兒科重症監護室（PICU）、神經科重症監護室（NCCU）、新生兒重症監護室（NICU），以及急診重症監護室（E-ICU）等。但根據醫院級别與當地醫療水平的差異，在專科 ICU 的設置上各有不同。
與普通科室相比，進入 ICU 的患者，疾病更爲複雜，情況更爲緊急。" 在總計的治療費用上，普通科室與 ICU 實際上沒有可對比性，而患者疾病的治療難度和緊急程度所産生的費用肯定是高于普通科室的。" 某三甲醫院 ICU 醫務人員林方告訴時代财經。
具體而言，不同疾病采取的治療措施不同，所産生的費用亦千差萬别。多位受訪人士對時代财經表示，ICU 與醫院的其他科室一樣，均有一套完整的科室運轉、收費和校對流程。
一般情況下，患者經由急診或其他科室轉入 ICU 後，收治醫生需詢問患者或患者家屬關于患者的病史，行體格檢查、相關實驗室檢查、急性生理學以評估患者病情等；另需告知家屬 ICU 相關制度，并簽署 " 入 ICU 告知書 " 等。管床護士則需對患者進行護理評估。而患者的每日每項治療方案均由主任和科室其他醫生早上查房後共同制定。
在收費方面，ICU 的收費标準是按照所在地區的收費标準制定，費用一般由醫生下達醫囑長期醫囑、臨時醫囑所産生，每日産生費用的總清單則由主班護士核對無誤後打印交給患者。目前，一些醫院已經可以在線上查看日住院清單，家屬隻需要将住院号關聯，便可查看結果。在患者結束住院後，醫院會有一個總計清單，即完全結算後，如果繳費超過住院費用或者有錯漏，醫院則會把多餘的費用退回給患者。
不同省市、不同層級的醫院，其治療水平、住院收費均有不同。中部某基層二甲醫院 ICU 護士長鄭方元告訴時代财經，" 以我們醫院爲例，如果患者生命體征比較平穩，首日治療費用大概在 1200 元左右，往後每天治療費用會逐漸遞減，如果需要額外的檢查則會有所增加；如果患者入科病情非常複雜，如大外傷合并腦出血或者需要床旁透析，第一天的費用大概爲 1 萬元左右，往後如果檢查增多則費用仍會增加，如果檢查減少，則費用會降低。"
一位患者家屬告訴時代财經，其家人曾因病在地級市醫院的 ICU 住了半個月左右，總計花費 2 萬多元，醫保結算後剩餘自費爲 5000～6000 元。
但如果在治療過程中使用高值耗材、高值醫療器械等，則費用可能攀升。曾在南方某三甲醫院 ICU 工作的醫務人員張丹告訴時代财經，"ICU 科室的常規耗材包括呼吸機管道、PICC 置管、氣管切開套管、吸痰的負壓引流裝置等，以需要上呼吸機的患者爲例，普通術後需要上呼吸機監測大概是 2 天，呼吸機使用費用每小時約幾十元，普通呼吸機管道則可以使用 7 天，每份約在 100 元左右；加溫加濕呼吸機管道可以使用 14 天，每份約在 500 元左右。"
張丹指出，ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合）治療是患者在 ICU 科室中花費最貴的治療項目，但并非每個人都需要使用。
ECMO，即人們常說的 " 人工心肺機 "，是一種醫療或急救設備，在心肺手術時爲病人進行體外的呼吸和循環，如應用于重度心肺衰竭、心髒移植等手術，或用來急救。2020 年年初，ECMO 因新冠疫情進入大衆視野。
" 這一設備爲一次性收費，開機、裝置、管道等費用總計爲 8 萬元，後續還要監測指标，定期檢測，價格均不便宜。" 張丹對時代财經稱。
DRG/DIP 改革是一道 " 坎 "
在公衆眼中，最貴的科室等于最好的效益。但實際上，多位受訪的醫院院長、醫院運營部門負責人對時代财經表示，在 DRG/DIP 醫保支付方式試行以前，在高昂的設備、耗材、人力成本等投入之下，ICU 本就是一些醫院排名靠前的虧損科室；在 DRG/DIP 醫保支付方式在各地推行之後，一些 ICU 科室仍然無法擺脫虧損的困境。
" 盡管 ICU 患者可能被多種疾病纏身，但理論上，其也是按照一種疾病來支付費用，因此肯定是有虧損的。" 北方某三甲醫院運營管理負責人黃君告訴時代财經。
DRG 和 DIP 是新型的醫保支付方式，與以往按項目付費不同，它們均是按病種付費。其中，DRG 是指按照疾病診斷相關分組付費，需根據患者的年齡、疾病、并發症、治療方式、資源消耗等因素進行分組。DIP 則是按病種分值付費，據國家醫保局官方媒體平台《中國醫療保險》雜志的解釋，其需利用大數據優勢建立完善的管理體系，發掘 " 疾病診斷 + 治療方式 " 的共性特征對病案數據進行客觀分類，之後再結合統籌區内醫保基金總額，确定每個病種的付費标準。
DRG/DIP 改革是國家醫保局大刀闊斧改革的重要一環。目前，甘肅、内蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、遼甯等多個省份已經制定了本省的 DRG／DIP 醫保支付方式改革三年行動計劃。
另據國家醫保局 2020 年 6 月 18 日發布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組 ( CHS-DRG ) 細分組方案（1.0 版）》顯示，像 DRG 付費的基本單元，共 618 組，其中 229 個外科手術操作組，26 個非手術室操作組及 363 個内科診斷組。各試點城市要參考 CHS-DRG 細分組的分組結果、合并症并發症 / 嚴重合并症并發症表（CC&MCC 表）、分組規則、命名格式等，制定本地的 DRG 細分組。或根據實際情況，試點城市也可直接使用 CHS-DRG 細分組開展本地的 DRG 付費國家試點工作。
但在實際落地過程中，DRG/DIP 改革也引發了諸如 " 醫生變成會計或精算師 "、" 越卷越虧 " 等質疑，而于 ICU 而言，危重症患者的病情複雜、醫療費用也往往高于普通患者，因此，因地制宜地推進 DRG/DIP 醫保支付方式仍然是難事。ICU 的疾病怎麽納入分組，使用了 DRG/DIP 醫保支付方式後，ICU 到底是增加虧損還是減少虧損，這些均是地方醫院的疑問。
但随着 DRG/DIP 改革的持續推進，相關方案也在根據實際情況動态調整，以維持醫院的可持續運轉。
據行業媒體品質醫療發布的一組數據顯示，以浙江某三甲醫院的數據爲實例，2020 年呼吸與危重症醫學科結餘 170 餘萬，次均費用 0.97 萬。2021 年次均費用雖然低于上年，但低倍率達到 20% 左右，導緻年度結算超支 600 餘萬，次均費用超支約 600 元。2022 年的年度結算預測結果雖然向好，但仍呈負值。
黃君告訴時代财經，" 對 ICU 來講，采用高倍率入組，即費用極高病例，其住院總費高于 DRG 支付标準規定倍數；或者特病單議形式入組，即異常或診療複雜的病例，有助于減少虧損。但高倍率和特病單議并不适用于所有 ICU 的患者，還有一部分爲正常入組的患者，未來 DRG/DIP 的分組則會更詳細，有助于科室的分組和運轉。"
（應采訪對象要求，文中林方、鄭方元、張丹、黃君均爲化名）
