出品 | 虎嗅醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 王一鵬
頭圖 | 視覺中國
" 太遺憾了，他還穿了紅色的衣服 "，現場圍觀者感歎。
穿紅衣服的是藥企 " 智囊團 " 成員之一。這名中年男士整個下午都在醫保談判的等候區走來走去，一會兒喝水、一會兒跟在場媒體聊天，見到工作人員就會問：" 下一個是我們嗎 "。幾乎每一次都對結果感到失望，包括最後的談判結果。
爲期 4 天的 2023 年醫保談判于 11 月 20 日正式落下帷幕。已經知道結果的企業，有人歡喜有人憂，他們都不得不認真對待接下來的市場挑戰。
今年總共有 168 個藥品經曆了醫保 " 大考 " —— 148 個獨家藥品的談判、20 個非獨家藥品的競價。這也是醫保談判常态化以來涉及藥品數量最多的一次。抗癌藥、罕見病用藥、兒童藥等，仍然是談判重點。
按照醫保局公開信息，此次醫保談判結果将于 12 月初公布，明年 3 月 1 日起執行。屆時，将有一批創新藥價格降到新低，在醫保報銷之下，以更大的價格惠及患者。
最後一天的談判中，阿斯利康、羅氏、勃林格殷格翰等跨國藥企，創新藥企君實生物、北海康成，本土的恒瑞醫藥、齊魯制藥、揚子江、康恩貝、江蘇康緣、山東新時代等多家知名藥企到場。
根據此前國家醫保局相關負責人 " 預告 "，罕見病、中成藥首次準入談判是這一天的重頭戲。此外，備受關注的諾西那生鈉、阿來替尼續約，國産 PD-1 擴大适應症等，也都在這一天進行。
因爲提前簽下保密協議，企業對談判的情況都不予回應，暫時還無法得知具體産品的降價幅度。
表面看來，已經持續六年的醫保談判正變得更 " 溫和 "，藥企對能否進入醫保目錄，似乎也更加 " 佛系 "。
一方面，國家醫保局相關文件也曾公開澄清：醫保談判，是基于藥品臨床價值進行全面科學評估的基礎上，與企業的協商，絕不是 " 價格越低越好 " 的随意砍價。
另一方面，談判現場，盡管仍有部分企業代表表現得很焦慮，但是也有人表示，醫保談判就是雙方協商的過程，如果價格合适，可以達成協議；如果價格不合适，企業大可以不 " 賣 "。即便是令人焦慮的長時間談判，他們也更樂于解讀爲 " 雙方都有買賣的意願 "，是一件好事。
從藥企的實際行動上看，過去兩年确實已經有部分創新藥選擇不進醫保。
國家醫保目錄一直是藥企的 " 兵家必争之地 "，現在其戰略地位降低了？在此基礎上，醫保降藥價更加溫和了嗎？
醫保談判現場 / 虎嗅拍攝
想說降價不容易
對于很多藥企來說，醫保談判的力度并沒有真的變 " 溫和 "。
最後一家進場談判的藥企，有一款首次談判的創新藥，僅在一個多小時的談判過程中，就與 " 智囊團 " 商量了兩次。爲了這次談判，不僅所有高管都來了，他們還組織了 " 親友團 "，整個團隊有八九個人。
談判的過程中，這些 " 智囊 " 們不停地在場地内繞圈、踱步，像極了産房外等待孩子出生的老父親。其中一個企業代表還樂觀表示，這是個好現象，說明醫保局确實想要這款藥。
然而，結果并不好。" 價格太低了 "，其中一個企業代表說。
按照醫保談判的規則，經過複雜的測算和評估，醫保局會形成一個 " 意願支付價格 "，這個價格會裝在檔案袋中，由談判專家當場拆開，因此這個價格也被稱爲 " 信封價 "，是談判的底價。
談判中，企業代表有兩次報價的機會。如果第一次報價落在 " 信封價 " 的 115% 範圍内，企業有機會進入下一階段談判，在雙方 " 拉鋸戰 " 之後，企業第二次報價落在符合預期的價格，也就是不高于醫保方的底價，才算中選。
可惜，醫保基金測算給出的 " 信封價 "，這家企業實在無法接受，隻能遺憾放棄。據知情人介紹，這款藥上市一年多，在沒有進入醫保的情況下年銷售額徘徊在 2 億元左右。從這個角度看，進入醫保對于該産品來說，也是進一步開拓市場的重要機會。
談成的企業代表，臉上的笑容往往比較複雜。" 低于預期，我們低于預期。" 另一個剛剛從談判室出來的藥企代表，沖着迎接的同伴說。看到旁邊關注的媒體，兩人一邊握手、下樓，一邊壓低聲音繼續交流。
" 很心痛。" 某知名中藥企業代表向另一家企業的談判代表坦率承認。就在幾分鍾前，他與談判組的另外 3 名成員，剛剛結束談判，他的同伴一掃談判前的緊繃狀态，露出了輕松的笑容。
談判結束後，匆匆離去的企業代表 / 虎嗅現場拍攝
事實上，降價慘烈情況，從國家醫保局今年 7 月份公開征求意見的兩條新規則——《談判藥品續約規則》及《非獨家藥品競價規則》，就可以窺見端倪。
按照這份文件，已經上市 8 年以上的談判新藥納入常規目錄；上市時間在 8 年以内，且進入醫保目錄達到或超過 4 年的藥品，可以通過簡易續約或增加新适應症的方式觸發降價，降幅 0 到 25%。如果這些藥品花費醫保基金超過預算的 200%，則重新啓動談判。
而這些藥品都是 2018 年談判成功進入醫保的新藥，根據此前公布的數據，也是平均降價 56.7% 的藥品，進口藥基本是全球最低價了。
看起來很殘酷，實際卻已經 " 網開一面 " 了。沒有達到年限的藥品，在 2 年協議期滿後，還要經曆醫保的續約談判。今年的續約名單中就有渤健的諾西那生鈉，在 2021 年的談判中，該藥從 55 萬元 / 針降到了 3.3 萬元 / 針，一舉打響了醫保 " 靈魂砍價 " 的威名。今年這款藥還會繼續降價嗎？
此外，結合到場企業和過審産品名單，勃林格殷格翰的銀屑病用藥佩索利單抗、阿斯利康的陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）用藥依庫珠單抗，以及新時代藥業的高苯丙氨酸血症用藥鹽酸沙丙蝶呤片等罕見病用藥，也将面臨降價大考，他們還會重複諾西那生鈉的故事嗎？
想說放棄醫保更難
" 醫保對于藥企還是非常關鍵的。" 有企業人士告訴虎嗅。這也讓藥企明知降價兇猛，也不得不重視醫保談判。
11 月 20 日上午 8 點半，盡管本輪醫保談判已經進行了 4 天，很多企業還參與了前 3 天的談判過程，但是企業們還是按照要求早早到會場等候，其中不乏下午才開始談判的企業。
進入下午，上百人的等候室坐得滿滿當當，有的企業代表團爲了做最後的沖刺，聚在走廊裏，一邊拿着電腦算賬，一邊還在壓低聲音讨論着什麽。
實際上，無論企業代表表面上如何談笑風生，背後都承受着巨大的壓力。有企業人士在走廊等待本公司談判結果的人士在閑聊中透露：" 家裏那麽多人翹首等着呢。" 如果沒有談成實在無法交代。
即便是放棄 " 集采 " 的跨國藥企，也非常重視醫保談判。比如：阿斯利康，連續 3 天都出現在醫保談判現場，且都是該公司中國副總裁、企業事務及市場準入部負責人黃彬帶隊，黃彬還戴了 " 讨彩頭 " 的紅色圍巾。
根據 E 藥經理人報道，前一天，禮來中國即将卸任的外籍 CEO 也出現在談判現場。
另一家企業的代表，聽說自家産品 " 談成了 "，立即壓低聲音發出了歡呼：" 太好了！"
" 談判成功了，我們比醫保的工作人員更高興。"另一個企業代表已經止不住笑意。
場外等待的代表和即将開始談判的企業代表 / 虎嗅現場拍攝
在企業人士情緒暗潮湧動的背後，不得不面對的現實是，醫保基金對于新藥開拓市場仍有非凡的意義。
從數據上看，直到今天，國家醫保基金仍然是中國醫藥市場最大的支付方。2022 年，該基金僅爲職工醫保參保人支出的醫藥費用就超過了 1.6 萬億元，占到當年中國醫藥流通市場（包括零售、公立大醫院、公立基層醫療機構）2.8 萬億元總規模的 57.1%。
而從更深層次的市場邏輯來講，通過醫保談判進入醫保目錄，雖然價格會大幅降低，但是也拿到了藥品進入醫院市場的 " 準入證 "，有醫保目錄 " 背書 "，市場也更容易打開。
以 " 卷王 "PD-1 爲例。經過國家醫保談判，這類藥幾乎是每年都 " 砍一刀 "，國産藥的入局将其年均費用已經從最初的 50 萬元，降到了今天的不足 3 萬元。
降價雖然狠，但是醫保談判也還是讓創新藥企嘗到了 " 甜頭 "。
北京大學公共衛生學院嶽東洋、吳明的《國家醫保談判準入對創新藥使用量和銷售金額的影響研究》一文顯示，國家醫保談判後，信達生物的信迪利單抗銷售額季度增長同比談判前增加了 245. 79% ；百濟神州的替雷利珠單抗銷售額季度同比增幅甚至達到 577.06%。
來自：《衛生軟科學》雜志
在其背後，雖然價格降低了 80% 以上，這些産品在樣本醫院的使用量同比增幅可以高達 3602.1%。這在某種程度上實現了 " 雙赢 " ——患者、醫保基金以更低的價格使用藥品，企業拿到了更高的總利潤 。
可以看到，今年的醫保談判中，有 " 四小龍 " 之稱的恒瑞醫藥、百濟神州、信達生物、君實生物又一次聚到了一起。這一次，他們分别有肝細胞癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌、非鱗狀非小細胞肺癌等适應症談判。同時他們也迎來了新的競争者——基石藥業 / 輝瑞的舒格利單抗。
以 PD-1 爲代表的中國創新藥，以及研發這些藥品的企業，在以醫保基金爲主導的市場棋局中，都成了 " 過河的小卒 "，硬着頭皮隻能前進了。
要提價，也要提質
有創新藥企業負責人表示，很多創新藥企的生存和發展仍然離不開融資，未來這些企業真正有好的發展，還必須要回歸到靠産品實現商業化，靠 " 自造血 " 生存發展的道路上。而這背後，也離不開有強大購買力的醫保基金的支撐。
這基本上也是整個行業的共識。
十四屆全國政協常委、經濟委員會副主任，曾任國家食品藥品監督管理局局長主導 " 藥品審評審批制度改革 " 的畢井泉，在今年年初接受醫藥行業媒體 E 藥經理人專訪時就曾指出，藥品談判價格的高低，直接影響企業和投資人的市場預期。
前幾年，醫保談判價格與企業預期差距較大，2022 年以來有所改變。但是，創新藥定價的難題還是要有所突破，其中很關鍵的一點，就是藥物經濟學家到底要如何測算價格。
在上述專訪中，畢井泉指出，長期計劃經濟體制造成了一種思維定勢，就是價格不能偏離成本太多。他認爲，這個邏輯适用于門檻較低的大宗産品，對于高科技産品、專利産品，就很難适用了。
對于從無到有的創新産品，對其最直接的鼓勵莫過于足夠的經濟回報。市場獨占期，也就是在一定時間内讓其有價格壟斷的權利，是較爲通行的做法。在這個體系中，藥品應該有定價權，醫保基金則應專注于支付标準的制定。這樣既可以 " 最大限度保障參保人權益 "，也讓企業有追求利潤最大化的機會。
" 任何可以實現的需求，都是有支付能力的需求。"畢井泉說。
從不斷更新的談判規則來看，國家醫保局也在試圖将創新藥的價格與臨床價值統一起來。事實上，從曆史經驗看，醫保目錄中，确實也曾納入安全無用、浪費醫保基金的藥品，這也是近年來，醫保動态調整，着重調出的部分。
即便是常态化以來，也偶爾會有争議藥品被納入醫保，比如：綠谷集團旗下的阿爾茨海默病用藥甘露特鈉（GV-971，俗稱 971）。這款藥依據 " 腦腸軸 " 理論開發，通過改善腸道環境來緩解癡呆進程。上市就飽受争議，進入醫保之後更是受到多方質疑。
從後來的結果看，這款藥品也并沒有迎來想象中的市場激增，2022 年以來，不斷有相關團隊裁員、工資停發的消息傳出，因爲資金問題該藥的全球多中心三期試驗也被迫叫停了。
這也意味着，在合理用藥越來越受重視的今天，進入醫保目錄也并不是萬事大吉的。在人口素質提高、信息傳播越來越快的今天，安全有效性數據、口碑等，也都會影響藥品的市場空間。
來自：視覺中國
今年的醫保談判藥品，從通過初審藥品數量（226 個目錄外品種、164 個目錄内品種）到最終進入談判競價環節的藥品數量（168 個藥品），都是曆年之最。實際上也是對藥品審評審批制度改革上一階段獲批新藥的一次總結性的談判，如果本輪未能成功，未來與他們同台競争的對手也将越來越強大。
相比 2018 年以來，創新藥獲批量快速增加，2022 年，藥監部門已經在收緊審批。同時，藥監部門也發布了多條新政，對藥品附條件批準上市等的要求作出調整，目的就是要提高新藥獲批上市的門檻，減少同質化競争。
從今年通過醫保談判初審的藥品名單看，類似 PD-1 這樣的新藥已經越來越少，改變劑型的改良新藥越來越多，而且不乏經曆過兩三次談判都沒能談成的藥品。
這類藥品改善了 " 原版 " 藥的短闆問題，也有其價值。不過，在中國醫藥産業轉向創新藥的過程中，這樣的改進，步子還是太小了，既然不能無可替代地解決臨床問題，那也就不能爲企業在談判中獲取充足的利潤。
當然，更多的國産新藥好藥，不僅要依靠藥企研發，更需要好的藥品審評審批制度、支付體系、投融資體系、人才體系等，共同給出正向激勵。
近年來，通過常态化的動态調整，新藥進入醫保目錄已經大大提速。根據國家醫保局公布的數據，近年來國家醫保目錄新增藥品 618 種，腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等，都是引入重點。現行醫保目錄藥品總數已經達到了 2967 個。
截至本輪談判以前，通過談判進入醫保的藥品數量達到 346 種。這些藥品在今年 3 月至 8 月間，就花掉了醫保基金 491.7 億元，爲患者減輕負擔 1097 億元。
接下來，又将有哪些新藥納入醫保，爲哪些患者減輕負擔，還有待官方公布醫保談判結果。可以确定的是，無論藥品監管部門還是醫保部門，對于創新藥準入的态度已經越來越謹慎了，沒有真正臨床價值的産品很難再到患者手中了。
