出生率下降，基層産科靜悄悄

文 | 李曉芳

編輯 | 王珊瑚

事情發生前總有預兆，王晴早有察覺，也做了一定心理準備。但春節後返崗，聽到科室主任宣布，醫院産科即将停止服務，那一瞬間，她還是覺得，" 非常受不了 "。

王晴 27 歲，是某一線城市一家二級綜合性醫院的産科護士，已經工作了 8 年。消息公布後，同事們起初還開玩笑，" 我們醫院的出生證明以後都是限量版了。" 但很快，孕婦建檔工作停止，之前訂購的、藥廠還沒來得及發貨的産科用藥都陸續退了，再後來，護士長說剖宮産包，還有其他無菌包都不用再消毒了。王晴意識到，" 我真的見證了（我們醫院）産科即将落幕的曆史時刻。"

幕布當然不是在瞬間落下的。大約是一年多前，産科的工作已經很不飽和，她開始兼任部分内科的工作，給老人拿降壓藥、輸液。2023 年的最後幾個月，産科每月的接生數量跌至個位數，到今年 2 月，産科宣布關閉前，" 我們隻接生了一個，然後就沒有了。"

在廣西東南部某鄉鎮衛生院，助産士梁麗娜 " 今年還沒有開張 "。過去 15 年，她一直在這裏的産科工作，同時管理醫院的接生登記本。她清晰地看到登記本上的名單越縮越短，" 以前每個月最低都能有 30 多個産婦，能保證至少每一天都有一個新生兒。" 後來這個頻率變成幾天，幾星期，甚至幾個月。

如今婦産科唯一還算熱鬧的時段是早上，偶爾有人來做檢查，" 到下午基本上沒有什麽人過來了，整個醫院都是靜悄悄的。"

臨近幾個鄉鎮醫院的情況也算不上好。醫護人員有時在一起開會，交換各自的信息，梁麗娜知道隔壁市另一個鎮上的衛生院前兩年已經停止接生工作，隻保留了婦科和孕檢。還有相鄰的一個鎮衛生院，因爲配備了麻醉師，能開展剖腹産手術，周圍幾個鎮上的居民都願意過去生産，" 最高峰一個月都有一百多個，去年開始直接跌到一個月三四十，今年到目前才十個左右。"

梁麗娜工作的衛生院不大，隻分三個科室，綜合科，婦産科和中醫科。她估計，再過一段時間，婦産科就要和中醫科合并了，" 還沒有正式通知，不過我們主任都在讨論了，也沒有必要單獨保留産科。"

過去幾年，類似的情況在全國多個醫院的産科重複上演。《中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，2019 年到 2021 年，國内婦産（科）醫院數量減少了 16 家。2023 年 9 月以來，公開宣布暫停或合并産科業務的醫院數量，至少有 9 家。

這些醫療機構絕大部分是二級綜合性醫院和一級基層醫院、衛生院。上海市第一婦嬰保健院教授段濤說，在出生率不斷下跌的情況下，目前最受影響的也确實是一二級醫院，" 三甲醫院畢竟有好的醫生資源，還是能吸引大多數病人。"

即便是三級頭部醫院，依舊能感受到危機。段濤說，2016 年二胎剛開放時，上海第一婦嬰保健院全年分娩量達 3.4 萬。上海第一婦嬰保健院被稱爲上海的 " 大搖籃 "，分娩量連續 8 年位居上海第一，" 現在一年差不多 2 萬 5（例），上海過去新生人口 20 萬，現在連 10 萬不到，我們這個分娩量已經占了四分之一。所以我們下降這一點，其他醫院受影響的肯定會更大。"

前段時間，段濤和浦東新區的産科主任開會，大家的讨論重點是 " 産科轉型 "。他記得一位有二十多年工作經驗的産科主任發言，說自己所在的綜合性醫院要重新裝修，一向不滿意産科的院長趁機關閉了整個科室。那位主任哽咽了。段濤也很無奈，" 他們幹這一行幹了十幾年，花了多少時間精力，轉行又轉去哪呢？"

開完會沒多久，段濤寫下了那篇 " 救救産科 " 的長文：" 如果再不改變現狀 …… 産科整個學科可能真的就會出現塌方了。"

段濤還記得産科巅峰的時期。2016 年全面二胎政策開放，那年全國新生人口 1786 萬。段濤所在的上海第一婦嬰保健院有 90 多名産科醫生，一天得接生近 100 個孩子，還得查房、寫報告、病曆。當時醫院裏有個說法叫 " 閉經指數 "，指的是年輕醫生在各科間輪崗，每次輪到産科，忙得月經都不來了，到了婦科又好了。

在另一座一線城市，産科護士王晴畢業時正好是 2016 年，和其他醫護一樣，她印象最深的是産科的樓道，" 因爲生孩子的太多了，樓道裏都塞滿了病床。" 每天夜班更是像打仗一樣，" 我們科有兩個産床，經常是我們在裏邊接生，待産室裏還躺着好幾個已經陣痛、準備生産的孕婦，一晚上可能就要出來五六個孩子。"

全面兩孩政策實施前，不少數據機構預測，和過去相比，開放後第一年新增的出生人口至少超過 200 萬，且未來幾年出生人口将保持增長态勢。

2016 年最終隻比 2015 年增加了 131 萬新生人口。但那時大部分醫院産科床位已經處于緊缺狀态，爲了迎接全面二胎，解決 " 建檔難 " 和 " 一床難求 " 的問題，2016 年下半年，原國家衛計委要求，在縣級醫院新增産科床位 8.9 萬張，三級醫院可以将特需病房調整成普通病房增加床位，同時争取在 " 十三五 " 時期，增加産科醫生和助産士 14 萬名。

高峰沒能持續太久。"2017 年開始，每年的分娩量都在下降，那個時候我們已經能感受到變化，" 段濤說，" 但影響是有延遲效應的，下降到一定程度，去年就 900 多萬，後續的負面效應都集中凸顯出來了。"

王晴和梁麗娜都清楚地記得，自己所在醫院的分娩量從 2017 年底開始有下滑趨勢，當時主要因爲原國家衛計委從 2017 年 7 月開始，陸續在各個城市推行《孕産婦妊娠風險評估與管理工作規範》。

二胎開放後，多家醫院反饋，高齡産婦比例上升至 20%，而過去這一數據在 10% 左右。《工作規範》按風險嚴重程度，由低到高以 " 綠、黃、橙、紅、紫 "5 種顔色對孕婦進行分級。王晴說，她所在的二級醫院之後都不能接診橙色以上的孕婦，" 當時就分流了一波人。"

緻命一擊來自出生率的持續下降。梁麗娜回憶，大約從 2021 年開始，她所在的鄉鎮醫院肉眼可見地空了。這一年國家開放三胎，但新增人口從 2020 年的 1200 萬，跌至 1062 萬。梁麗娜所在的鄉鎮離市區大約十幾公裏，不算遠，且交通發達，産科床位不那麽緊張後，很多人會選擇開車到十幾公裏的市區生孩子，" 求的就是一個安全。"

武漢大學社會學院博士生李岩 2022 年曾經到湖北省兩個鄉鎮衛生院進行調研。據他統計，一個鄉鎮一年僅有 200 左右新生兒，" 新生兒的數量從根本上決定了産科的發展空間。" 他在一篇文章中指出，鄉鎮衛生院婦産科變得靜悄悄是資源集中與利用的表現，是正常的市場行爲下的優勝劣汰，在全國普遍低生育、人口仍然向城市集中的背景下，需要對鄉鎮、村莊的各種資源進行整合。

但他也寫道，" 資源整合或者被砍掉之後應該怎麽辦？沒有補充力量進入，農村女性想要看婦科病、想要做産科手術隻能去縣城，結果是‘看病越來越難也越來越貴’，這與我國長期堅持的醫改方向與目标是相矛盾的。"

段濤也提出，" 中國人口的出生數量有一半以上是在縣級及以下醫院的，産科的就醫半徑還比較短，不像看腫瘤做試管嬰兒，可以全國跑。特别是孕程後期，她們每一到兩周就要做産檢，你不能讓全縣城的孕婦都從鄉鎮跑到縣裏生孩子，醫療的可及性就沒了。"

" 産科以前那麽忙是不正常的，産婦都睡走廊了。" 但如今時不時傳來的關停消息，同樣讓段濤感到憂心。

梁麗娜從去年開始就沒有領過績效了。身邊很多同事都在考慮下班後做點副業。" 有同事出去擺攤賣東西，我們很多護士就找點手工活，弄一些塑料珠花，能在家裏做，每個月多幾百塊錢。"

她也問過家樓下制衣廠的老闆，自己能不能幹一份兼職，但被拒絕了。老闆擔心她在醫院經常值夜班，遇上工廠趕貨，也抽不出時間來幫忙。

過去生孩子的人多，醫護人員能拿到的績效也高，當時梁麗娜一個月工資能有 6000 多元，在鄉鎮是個不錯的水平。她有編制，現在每個月工資還能維持在 3000 元左右，但 " 我們醫院的合同工每個月才 1500，還要租房、吃飯，他們也覺得做得沒有什麽意義。"

過去半年，她所在的産科已經有三位醫護人員離職。

在她的觀察裏，婦産科一向不是醫院的發展重點。她所在的鄉鎮級别醫院自然分娩的醫療費是 230 元，" 我們一個産包進貨價是九十塊錢，包括棉簽、一次性墊布之類的，還有一個接生包，就是産鉗、剪刀，用一次折舊價算幾十塊錢，再加上人工，就剩 100 塊錢。" 加上整個孕期要付出的各類産檢費用，梁麗娜說，醫院接待一個孕婦，大概盈利 1000 多元。

中山大學附屬第三醫院婦産科教授李小毛在接受《第一财經》采訪時說，如果産科月分娩量無法達到 50 個，就難以覆蓋整個科室正常的運營成本。超過 100 個，科室的運作才處于良好狀态。

出生率下降後，産科的運營壓力首先暴露出來。段濤說，在所有科室裏，産科收費是偏低的，順産費用通常是幾百到一千元，剖宮産稍高，能達到兩三千元。" 但維持産科的成本又是很高的，其他科室晚上可以少點人，産科 24 小時都要有人，很多産婦都是晚上發動，産房醫生、麻醉醫生、助産士、護士，一天三班倒，最起碼得有幾十号人。"

而對于三級醫院來說，還有另一重壓力。2019 年，國家衛健委啓動三級公立醫院績效考核工作，鼓勵大醫院提高服務質量和效率，其中兩個最重要的指标是 CMI 指數（醫院收治病例的疑難危重度），和四級手術（最高級别）。

段濤認爲矛盾的地方在于，産科的原則是保障母嬰安全，把母嬰并發症和死亡率降到最低水平，" 所以産科做得好的時候更多的是順産，預防工作做好了，就沒有各種并發症，CMI 指數很低很低，更不要提四級手術。要醫院指标好看，那遭殃的就是産婦。"

段濤感歎，" 醫學的學科不像養豬，你能在一個比較短的周期很快做決定，成本不需要那麽高。但你要培養一個好的醫生要花多少年？十幾年吧。現在出生率又越來越低，産科不掙錢，能獲得的投入會越來越少，醫生的機會也少，沒有人願意做産科，以後産婦有個突發情況，誰去做手術？"

他擔心未來有一天，産科也會重複兒科那樣的命運。" 少子化這是個大趨勢，但如果什麽都不做，産科可能就直接自由落體往坑裏掉了。"

3 月 27 日，國家衛健委發布《關于加強助産服務管理的通知》，強調公立醫療機構要承擔産科服務兜底責任。其中還提到，要努力使綜合性醫院産科醫師的薪酬水平不低于醫院醫師平均水平，嚴禁向産科醫務人員下達創收指标。

在段濤看來，這是一個積極信号，" 但我們希望看到的是真正的落地，醫院每天都要算賬的，政策到了下面能落實多少？"

王晴如今大部分時候都在内科工作，一個月前，醫院已經正式發出公告，" 停止助産技術服務與産前篩查技術服務項目 "，之前已經建檔的産婦将陸續分流到周邊其他醫院。王晴說，後續醫院應該就要處理嬰兒床、改造病房，産科的帷幕要徹底落下了。

内科的工作很飽和，病人從來沒有斷過，她發現許多老人用不了兩三個月，還會再來住院，" 人多了都住不上。" 看起來，她可能很長一段時間都不會有失業危機了，畢竟人們可以不生育，卻無法避免衰老。但也說不好，她猶豫了下，8 年前她剛進入産科時，也以爲自己永遠不會失業，" 那個時候我就覺得，每個人都會面臨生孩子這個問題。"

她感慨，" 以前做産科，現在幹内科，這不就是一個從新生走向死亡的過程嗎？" 唯一值得高興的是，她的收入可以漲回來了，去年分娩量最低的時候，她一個月的收入隻有 2000 多元。

梁麗娜能理解如今年輕人不願生育的想法。她 36 歲，有兩個孩子，婆婆有時還會催她再生一個。她說如果三胎開放時間早六七年，自己肯定考慮生，" 那時候才三十出頭，家裏也還有點積蓄，父母也不算很老。" 但現在經濟壓力大，養兩個孩子已經很累，" 折騰不起，打死都不會生。"

梁麗娜喜歡助産士這份工作，" 我想着可以幹一輩子，而且看着新生兒出生，感覺真的是挺偉大的。" 每次嬰兒哇一聲哭出來，就是梁麗娜工作中最有成就感的時刻。她歎氣，" 真的從來沒有想過婦産科會淪落到這種地步的。"

一些年輕的醫學生在掙紮。浙江某醫學院，一位婦産科專碩研究生入學時就規劃好，畢業後就回家鄉鎮上的醫院當一名産科醫生，壓力不大又安穩。然而兩年後，2023 年 6 月，父母告訴她，鎮上衛生院的産科被取消了。

内蒙古一位助産專業的學生說，剛上大學時，所有人都跟她強調助産士稀缺，她因此放棄轉換到檢驗專業，如今即将畢業，" 結果我現在找不到工作。" 今年 3 月，教育部将護理學、助産學調整爲國家控制布點專業，除了涉及國家安全等特殊專業，被列入國控專業的通常是市場需求量已經飽和的專業。

31 歲的趙慧子郁悶了好一段時間，她在某二線城市的醫科大學讀産科博士。2023 下半年開始，她發現學校附屬醫院的産科病人越來越少，病床經常住不滿。但年初她決定讀博時，産科的情況還不是這樣的，" 沒想到之後我可能要失業了。"

趙慧子最近在搜集一些大型醫院的産科招聘信息，希望盡早做好準備，" 從招聘人數上看，這幾年一直是縮減的。我家鄉有些醫院，以前可能一年招兩三個，現在基本都不會招了，對學曆的要求也高了，以前本科生就可以，現在要研究生博士。"

她承認自己有些迷茫，就像乘坐的郵輪已經開到了大海中央，沒辦法中途跳下去了。她隻能鼓勵自己積極起來，" 我讀博也還有機會轉成科研崗，還有一些師兄去到專科院校當老師，還有醫藥生物公司，醫學翻譯。" 她把可能性一一列出來。

最後，她隻能安慰自己，" 我們學校還不錯，已經畢業的師兄師姐都還找到了工作，應該不會那麽糟糕。"

（除段濤外，文中其餘人物爲化名）