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文 | 醫曜
" 失敗者才去競争，創業者應該選擇壟斷。" 這句彼得 · 蒂爾的投資信條，激蕩在無所華爾街精英心中。
所謂壟斷，指的是對于現有市場和資源享有排他性獨享效益。在某一領域形成壟斷的企業，往往無需擔心對手的競争，能夠将利益最大化。高溢價、排他性、低效率，這是壟斷型經濟的典型特征，可如果站在絕大多數的民衆視角，他們的利益實則是與壟斷型企業背道而馳的。
壟斷創造出大量的利潤，但同時壟斷也抑制了競争。人類進步的本源就在于持續競争進化，因此打破壟斷是社會發展的必由之路。從形成壟斷，到打破壟斷，再到形成新的壟斷，人類社會就是在這樣的循環往複中建立起來的。
這種循環往複的發展模式，不正是藥的本質嗎？
01 創新藥，壟斷之盾
不同于傳統領域的無限壟斷，創新藥的壟斷實則是一種人爲設置的競争壁壘。
創新藥研發成本高、周期長、難度大，如果不能形成有效的反饋機制，那麽沒有人會去做創新。在利益面前，情懷根本不值一提。爲了鼓勵藥企參與創新藥研發，FDA 設立了一系列專利保護措施，正是因爲這些專利保護阻礙了競争者入局，從而幫助創新藥擁有極高的自主定價權。
當然，這種制度并非随意建立的，而是經過了長時間的歲月洗禮。曾幾何時，FDA 的政策是并不鼓勵創新的，而是更傾向于仿制藥企業。
有機構統計了 80 年代美國創新藥的研發數據。在當時，一款創新藥的臨床前研究周期約爲 6.1 年，而進入臨床後又需要 6.3 年的時間周期，再加上近兩年的 FDA 審批周期，整個創新藥的研發周期長達 14 年時間。但在當時，創新藥的專利周期僅爲 20 年，且開始日期是從申請專利開始的，也就是說一款新藥可能僅上市幾年就将迎來仿制藥的沖擊。
與創新藥相比，仿制藥無需繁多的驗證周期，隻需要竭力複制藥物分子就好。這俨然将一道集合物理學、生物學、化學的綜合課題，轉爲單一的化學題，還是開卷考試。
創新藥與仿制藥的矛盾在 1983 年達到頂峰。在當時，羅氏的鹽酸氟西泮還是一種創新藥，它的專利将于 1984 年 3 月 17 日才到期，可在專利到期的一年之前，美國仿制藥公司 Bolar 就已經偷偷的從加拿大采購了這款藥物的原料藥，并提前進行了仿制藥等效試驗，意圖在鹽酸氟西泮專利到期的第一時間沖擊市場。
這顯然嚴重侵犯了羅氏公司的利益，因此它們一紙訴狀将 Bolar 公司告上法庭。經過兩輪法庭激烈辯論，最終法院裁定 Bolar 公司以商業化爲目的，侵犯了羅氏公司的利益。
以這一訴訟案爲導火索，FDA 在此前就頒發了平衡仿制藥與創新藥利益的《Hatch — Waxman》法案。對于創新藥企而言，《Hatch — Waxman》法案大幅延長了創新藥的專利期，即給予 "1/2 臨床試驗時間 + 藥品審評時間 " 的專利期限恢複，但最長不得超過 5 年時間。并規定在 FDA 批準 NDA 後，剩餘的專利期限不得超過 14 年。
經此一役，創新藥價值被顯著放大。例如之前一款創新藥臨床前研究周期和臨床研究周期均爲 6 年，而 FDA 的審核周期爲 2 年，那麽在 20 年的專利保護期背景下，這款創新藥上市後的專利保護周期僅有 6 年時間。但在新規後，這款藥物可以享受 "3+2" 的專利期限恢複，也就是上市後專利保護期由 6 年延長至 11 年，商業價值更是幾何式翻倍。
FDA 賦予了創新藥極大的價值，尤其是那些 first in class（FIC）藥物，更是形成壟斷之勢。雖然在同一靶點中，可能會出現多款産品，這麽看這種創新藥壟斷并不絕對。但這是建立在後續藥物規避了 FIC 藥物專利保護的情況下，且還要存在明顯的療效優勢。現實之中，FIC 藥物往往占據了絕對優勢，後來者大多通過差異化适應症尋求反超機會。
創新藥，之所以被投資者追捧，就是因爲在 FDA 的專利壁壘下，它們能夠形成壟斷，并長時間的持續創造高額利潤。
02 仿制藥，反壟斷之矛
壟斷扼殺了競争積極性，實則是一種反大衆行爲，因此這種壟斷并不會永久存在的。仿制藥，就是打破原研藥壟斷的最佳方式。
《Hatch — Waxman》法案雖然延長了創新藥的專利期，但同時卻并沒有全面打壓仿制藥，而是鼓勵仿制藥對即将到期的創新藥展開挑戰。
盡管 Bolar 公司輸掉了與羅氏的官司，可 FDA 卻明确了類似于 Bolar 公司的做法是被允許的，仿制藥企業在原研藥相關專利到期之前，爲提供監管部門行政審批所需的信息而實施相關專利的行爲不侵犯專利權。
另一方面，FDA 大幅簡化了新藥申請制度，如果仿制藥的活性成分被證明是獲批原研藥的生物等效物，那麽就可以進行新藥申請，無需再像原研藥一樣提交 NDA 申請。這無疑大幅簡化了仿制藥企的審批流程，讓他們可以更直接的參與競争。
從宏觀視角觀測，《Hatch — Waxman》并非一部專注于扶持創新藥的法案，而更像是明确劃分仿制藥與創新藥界限的法案。它在鼓勵藥企更多創新的同時，也明确規定了打破仿制藥壟斷的具體時間點。
盡管出發點是好的，可《Hatch — Waxman》法案中還是存在諸多規則漏洞，導緻創新藥企得以借助各種訴訟手段，得以延長創新藥的保護期。如創新藥企可以通過申請新專利的方式，獲得藥物專利延長期，從而阻止仿制藥上市；再比如首仿藥企擁有 180 天的獨占期，而創新藥企可以通過專利和解的方式，用金錢爲代價換取其不上市參與競争的承諾，從而僅需享有壟斷權。
正因爲這些曆史遺留漏洞，導緻美國藥物市場始終創新爲王，仿制藥根本沒有任何話語權。盡管這些年，FDA 總是在不斷修補漏洞，但卻絲毫無法改變創新藥的強勢地位。仿制藥的弱勢，導緻極爲嚴重的後果就是藥價過高，那些明星藥物悄然之間成爲一種階級産物。
從《Hatch — Waxman》法案頒布之初，FDA 就是希望可以促進創新藥與仿制藥的共同成長，而如今美國仿制藥的淪落或許隻是因爲權利機構不願意 " 醒來 "。如果我國沒有仿制藥的反壟斷進行，那麽大多數患者又怎會享受如此低廉的藥價。
如果連創新藥都階級固化，那麽它就隻會成爲少數人的藥物。太多人輕視仿制藥物，認爲他們沒有商業價值，可真是因爲有了仿制藥，才能打破創新藥壟斷。中藥也同樣如此，都是 " 反壟斷 " 的重要一環。
03 藥的本質
藥的本質到底是什麽？我想大概是治療更多疾病，幫助更多的病人。
創新藥就要追求極緻，因爲隻有這樣人類才能不斷攻克一個又一個難關。在取得一定成果後，獲得階段性的壟斷是對藥企創新的最佳褒獎。但同時，人們也不應該忽略了仿制藥的價值，仿制藥追求的是效率，它解決的是大多數人看不起病的問題。
如果沒有壟斷型的收益，那麽也就沒有人會去研發新的藥物，人類醫學技術也就将陷入停滞，因此創新藥的暫時壟斷沒有問題。但如果沒有仿制藥，那麽創新藥的壟斷将無休止的延長，最終淪爲一種小衆藥物，大多數人将注定無法從中獲益。
醫學的價值，就是在一次又一次 " 壟斷 " 與 " 反壟斷 " 循環中，逐漸積累起來的。創新藥與仿制藥，就好像是人類的兩條腿。當創新藥向前邁出一大步，仿制藥雖然會慢一點，但也必将跟随，隻有這樣人類才會不斷進步，兩條腿走路才是發展正道。
太多的投資者對于藥的理解都是片面的。創新藥與仿制藥間，本就是兩種完全相反的産物，一個注重的是高技術壁壘的 " 壟斷 "，另一個注重的是高效率的 " 反壟斷 "。很顯然，這兩種事物是無法統一定價的，更無法用單一的模型去進行估值。
用财務指标衡量創新藥企，用管線進度去衡量仿制藥企，這都是最常見的醫藥投資誤區。創新藥應該有創新藥的估值方法，仿制藥則有仿制藥的價值邏輯。
雖然彼得蒂爾認爲，壟斷的才是好的，但醫藥領域卻并不能一概而論：具備壟斷預期的創新藥企往往九死一生，而平平無奇的仿制藥企則大多安安穩穩。當然僅從結果論而言，現如今成功的多是創新藥企，仿制藥企似乎價值并不高，可這隻不過是 " 幸存者效應 " 罷了。
創新藥與仿制藥都是整個醫療生态系統的一環，它們都有着自己獨特的價值。壟斷并不可怕，怕的是壟斷過後無法落地，隻有當藥物真正用到民衆利益上市，這才真正算得上是一次醫學進步。
