中新經緯 12 月 23 日電 國家醫療保障局網站 23 日發布《關于全面排查并取消醫保不合理限制的通知》（下稱《通知》），醫藥服務管理司相關負責人回答了記者提問。
《通知》指出，近年來，國家醫保局按照黨中央、國務院決策部署，圍繞群衆急難愁盼問題，推進管理服務改革創新，群衆獲得感不斷增強。但仍常有反映由于醫保不合理限制，部分醫療機構存在推诿病人、強制出院、分解住院、限制處方天數等問題，增加了群衆經濟和事務性負擔。為解決好群衆最關心最直接最現實的利益問題，決定聚焦醫保部門職能職責，立即全面深入排查醫保不合理限制，發現問題、分析原因、限時妥善解決。
《通知》顯示，一是聚焦群衆痛點，突出重點問題。重點排查醫保在協議管理、預算管理、審核結算、考核評價、基金監管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導緻醫療機構在為參保人員提供醫療服務過程中，産生不方便甚至損害參保人員利益的行為：
( 一 ) 是否存在醫保對定點醫療機構年度總額預算 / 總額控制不科學不規範且缺乏合理調整機制的問題，導緻定點醫療機構因醫保年度支付限額推诿病人，尤其是年底前以額度不足或用完為由推诿病人。
( 二 ) 是否存在醫保對參保患者住院天數作出具體限制的問題，導緻醫療機構不得不中途要求患者出院，或分解住院等。
( 三 ) 是否存在醫保對參保患者用藥規定具體天數或金額上限的問題，導緻醫療機構不能根據病情需要為慢性病患者開出長期處方等。
( 四 ) 是否存在醫保對住院、門診次均費用、藥占比等進行具體限制的問題，導緻醫療機構不用臨床價值高、惠者急需的藥品等。
( 五 ) 是否存在醫保管理的其他問題，導緻醫療機構限制群衆看病、住院、取藥等。
《通知》顯示，二是廣泛深入排查，形成問題清單。各地醫保部門需采取多種途徑，立即全面廣泛深入組織排查上述問題。一是深入座談走訪，二是用好信訪渠道，三是加強輿情監測，四是加強監測監管。
《通知》明确，三是深入分析原因，明确解決措施。要針對問題清單，全面深入梳理醫保現行制度政策措施。要側重分析醫保協議管理、預算管理、審核結算、考核評價等方面存在的不合理限制問題。
( 一 ) 明确問題原因。各地醫保部門要全面深入分析問題産生原因，做到三個明确：1. 明确問題的性質。厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關制度政策不配套不協調等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執行變樣等；或是醫療機構或其工作人員的違法違規、欺詐騙保問題。2. 明确問題的層級。厘清是國家或省級還是統籌地區的問題。3. 明确問題的主體。厘清是醫保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫療機構執行中的問題。
( 二 ) 分類解決問題。對于醫保部門的問題，屬于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；屬于工作不落實或執行走樣的，要立即整改落實糾偏。屬于省級醫保部門責任的，省級醫保部門要抓緊研究，限時完善政策措施；屬于國家醫保局責任的，要形成書面意見上報；屬于其他部門或醫療機構的問題，要向社會作好解釋，并立即準确向相關部門反映，提出意見建議。屬于違法違規甚至欺詐騙保的，要加強基金監管，加大查處曝光力度。
《通知》最後指出，四是加強組織領導，确保取得實效。一是高度重視，加強領導；二是明确責任，有序推進；三是加強宣傳，鞏固成果。
醫藥服務管理司相關負責人指出，近年來，國家醫保局按照黨中央、國務院要求，以人民健康為中心，大力推進制度、機制和管理服務方式改革，出台一系列便民、利民政策措施，參保群衆獲得感不斷增強。然而，從部分網絡媒體、群衆來信來訪等反映看，仍有部分地區醫療機構推诿拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開 " 長期處方 " 等，理由是醫保總額不足、醫保規定住院天數上限、開藥天數上限等。這些問題，直接影響參保群衆的獲得感。但從我們核查情況看，絕大多數情況下當地醫保部門要麼并無此類規定，要麼僅僅是照搬了其他相關部門的有關規定。為貫徹落實黨的二十大精神，堅持人民至上、堅持問題導向，針對這些群衆急難愁盼問題，醫保部門有必要立足自身職能職責，開展一次集中排查清理活動，緩解直至解決此類問題。
開展排查的法律法規和政策依據是什麼？醫藥服務管理司相關負責人介紹，《醫療保障基金使用監督管理條例》 ( 國務院令第 735 号 ) 規定醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相适應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。定點醫藥機構及其工作人員應當按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，不得分解住院，不得分解處方、超量開藥、重複開藥，不得分解項目收費等。
《國務院辦公廳關于印發第十次全國深化 " 放管服 " 改革電視電話會議重點任務分工方案的通知》 ( 國辦發〔2022〕37 号 ) 要求提升面向市場主體和人民群衆的政府服務效能，不斷強化政府部門監管責任，管出公平、管出質量。要求完善監管規則，創新适應行業特點的監管方法，推行跨部門綜合監管，進一步提升監管效能。
《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》 ( 國家醫療保障局令第 2 号 ) 規定定點醫療機構及其工作人員應當按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務。定點醫療機構按照協議執行醫保總額預算指标，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。對于定點醫療機構結算周期内未超過總額控制指标的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予适當補償。
開展排查的主要内容是什麼？醫藥服務管理司相關負責人稱，根據群衆反映以及前期調研情況，本次排查重點聚焦群衆最為關心的五個問題。五個問題可以分為三類：一是住院醫療服務方面。是否存在醫保對定點醫療機構年度總額預算 / 總額控制不科學不規範且缺乏合理調整機制，以及是否存在對患者住院天數作出具體限制，導緻推诿病人、分解住院等情況。二是門診醫療服務方面。是否存在醫保對參保患者用藥規定具體天數或金額上限，導緻醫療機構不能或不便于開具長期處方。三是醫保考核管理精細化方面。是否存在醫保直接搬用有關部門管理指标作為醫保部門管理指标，如住院、門診次均費用、藥占比等，導緻醫療機構及參保人員誤認為是醫保部門的管理規定。
醫藥服務管理司相關負責人指出，《通知》對完成好工作任務，提出了具體的工作要求。一是找出找準問題。要求自下而上，深入群衆，采取座談走訪、信訪渠道、輿情監測以及監測監管等多種渠道發現問題，形成問題清單。二是精準分析問題，明确問題原因，做到三個明确：明确問題的性質，厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關制度政策不配套不協調等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執行變樣等；或是醫療機構或其工作人員的違法違規、欺詐騙保問題。明确問題的層級，厘清是國家或省級還是統籌地區的問題。明确問題的主體，厘清是醫保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫療機構執行中的問題。三是有針對性逐一限時解決問題。對于醫保部門的問題，屬于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；屬于工作不落實或執行走樣的，要立即整改落實糾偏。屬于省級醫保部門責任的，省級醫保部門要抓緊研究，限時完善政策措施；屬于國家醫保局責任的，要形成書面意見上報；屬于其他部門或醫療機構的問題，要向社會作好解釋，并立即準确向相關部門反映，提出意見建議。屬于違法違規甚至欺詐騙保的，要加強基金監管，加大查處曝光力度。
按照《通知》部署，排查工作分三個階段進行。一是 2022 年 12 月底前，統籌地區醫保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據具體情況逐一落實整改措施。二是 2023 年 1 月 31 日前，省級醫保部門彙總全省情況，形成全省排查和取消醫保合理限制的整改情況報告。三是 2023 年 2 月底前，國家醫保局開展工作督導和調度，通過多種渠道了解各地排查及整改實際情況，進行工作總結。對有突出成效的地區予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地區進行通報批評。（中新經緯 APP）
作者：熊思怡
