如果醫學專業能用科學化的技術和臨床應用來定義的話，那麼精神病學和神經病學應該或終将合并。2010 年推出的 " 研究領域标準 " 框架，意圖豪邁地将精神疾病的原因解釋為内表型，即可還原為由基因決定的神經回路和神經化學過程。功能神經成像取得長足進步，廣泛涉及構成學習、獎賞尋求、恐懼反應，特别是連接記憶和預測的超凡能力的腦網絡。這些都是構成多種精神障礙的 " 積木塊 "。對精神疾病更合理的分類及更精準、更有效治療方法的期待，讓人望眼欲穿。
精神病學和神經病學的知識、曆史和臨床傳統表明，這種神經科學 " 大一統 " 的願景，既不現實也不可取。神經病學關注神經系統的功能及失能，在實驗和臨床上都與它們産生的背景相分離。相比之下，精神病學關注的是意義世界本身。在這個世界中，人們不斷地體驗到内心狀态與個人記憶、社會互動以及由語言構建的周遭文化信仰和習俗的交彙。
鑒于此類情況，由于不能将疾病名稱準确追溯至特定病竈或神經病理過程，精神病學往往從經驗中發現能減緩病情的治療方法。神經學家就像來自 " 索證之州 " 的密蘇裡人，他們最喜歡診斷那些在幻燈片或掃描片上清晰可見的病症。精神病學家則好似研究火星或月背的天文學家，依靠推理和類比，從月球車傳回的分散圖像中拼合出整個行星的全貌。
論文題目：
Psychiatrists Are From Mars; Neurologists Are From Missouri
Clinical Neuroscience and the Future of Psychiatry
DOI：
https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000001467
推動将相關專業都合并至應用神經科學的努力從未停止。許多醫學院已采用基于器官或系統的課程設置，這些課程将臨床前神經病學和精神病學精簡成一個 " 大腦區塊 "。全美畢業後醫學教育認證委員會（ACGME）對精神病學的能力要求就包含神經科學的教育，并提供大量的在線課程。
然而，這些擁護者不能宣布 " 大功告成 "。神經科學的系統應用似乎隻限于最基礎（教育）和最高級的（科研機構）領域。精神病學實踐仍然需掌握經驗性的診斷和藥理學，但藥理學的病理生理學模型具有很大的局限性。美國精神病學和神經病學委員會（ABPN）的認證核心對神經病學家來說主要是基于診斷（癫痫和神經肌肉疾病），對精神病學家來說是基于群體和實踐（兒童和青少年精神病學、老年精神病學、心身醫學和司法精神病學）。
在磁共振成像呈陰性後，如果能聯系到精神病醫生，患有偏頭痛的抑郁症患者會轉給精神病醫生。如果聯系不到精神病醫生，也會轉給初級醫師。在群體層面，盡管人們對因恐懼條件反射而産生的神經健康系統的影響的認識越來越多，但呼籲擴大災後精神衛生健康服務時通常會忽略神經病學家的聲音。
精神病學的知識傳統允許其從業者對病人疾病的意義及其神經生理學過程一樣感興趣。就此而言，意義絕非重申過時的身心二元論。這個概念意味着不同分析層次之間的關系，包括從腦網絡間的化學交流到在特定社會背景下表達的信念。
當然，不隻神經病學家，事實上所有的醫生都需要培養對人類經驗的理解力，這包括科學的唯物主義，以及正常活動和疾病的個人和社會背景。
- tubik -
然而，精神病學家在醫學同仁中脫穎而出，他們認真而系統地關注意義的影響，并将廣義的意義視作疾病的一個關鍵因素。意義雖是在大腦中構建的，卻需要用遠比神經科學更嚴格的方法進行探索。
例如，對依戀和分離的基本過程的闡釋，來自于對動物和人類長期密切的觀察。盡管依戀的過程牽涉神經内分泌系統的化學活動和結構，但是依戀的演化和文化意義，即其目的、影響和決定因素，構成了精神病學調查的應然領域。同樣，對創傷反應的研究，包括緻殘性疾病的創傷，主要通過與有思想、有感覺、有行為的人的交談所實現。不過，就連最複雜的神經生理學或神經心理學調查也沒能提出或解答如何分類和幫助創傷者等重要問題。
精神疾病的神經科學方法闡述了一些精神病學的重要問題，卻也掩蓋了其他問題。抑郁症的不同之處在于，它們不僅與獎賞或恐懼的腦網絡失調有關，還在于它們是否作為失敗的結果或受挫的依賴而被體驗到。即使對有創傷經曆或持續壓力的重度抑郁症患者，也可能忽略構成原因的心理因素的影響，而像其他抑郁症患者一樣被診斷。
但是，對于這種情況的治療，需要探索先前事件的個人意義和支持性社會幹預，才能妥當處理當前與後續的疾病問題。社會心理和行為幹預已經取得突破性進展，如減少邊緣性人格障礙的自殺行為，匹配或超過非憂郁抑郁症、成瘾症、強迫症、圍産期情緒和焦慮症等嚴格意義上的醫療治療獲益，而這僅是其中的幾個。心理社會療法之益還拓展到許多慢性疾病，例如給透析患者或進展性神經肌肉疾病患者提振心氣。
- Fatinha Ramos -
精神病學對意義的興趣在心理治療的實踐中得到最明顯的體現。誠然，心理治療已經從住院醫師培訓中心轉移到外圍，許多關于心理治療的研究已默認為心理學。而且，即使是精神藥理學家或神經精神病學家，當他們像受訓時那樣給予病人希望、激發信任和共情傾聽時，也會在不經意間進行了心理治療。盡管存在許多阻力，特别是歧視性報銷，讓醫生不願進行系統性的心理治療，但許多精神科醫生仍然從事全職或兼職的私人執業，以維持其在這一領域的興趣。除了美國精神病學和神經病學委員會的證書項目之外，研究生心理治療培訓項目也吸引了精神病學家及其他心理健康專業人士。
對文化表達的嚴肅關切進一步說明了精神病學對意義的特别關注。神經病學家可能會用在加德滿都和卡拉馬祖的相同的發現來診斷中風，但精神病學家卻知道，許多疾病的症狀和有效治療方法因文化背景而異，正如《精神障礙診斷與統計手冊》第 5 版的文化表述綱要所言。
就好比，神經病學家 " 看 " 他們的病人，精神病學家則 " 聽 " 他們的病人。神經病學家已經投入巨大精力來開發正電子發射斷層掃描、功能磁共振成像和其他超越結構而捕捉功能的成像技術，這是一個偉大的科學進步。不過，最為複雜的功能圖像也隻是像無聲電影一樣，事後才添加了簡單的字幕。相比之下，臨床精神病學家的研究和實踐就像看電影，對話和動作同樣引人注目。
也許有人會說，研究意義是别的學科而非醫學的事。然而，一旦精神病學放棄了它的闡釋要點，那麼任何其他解釋型學科——人類學、哲學、文學，甚至心理學——都無法填補這個空白。雖然精神分析提供了一本早期且有嚴重缺陷的解釋規則詞典，其所依據的理論囿于曆史和文化的特殊性，以至于太過僵化和缺乏實證支撐而無法解釋當代的問題。但是，由此衍生的方法促進了調查和有效治療，從精神分析性心理療法和認知行為療法到所謂的第三次浪潮療法，以多種形式結合二者的元素。
- Bored Panda -
與非治療性的心理咨詢師或嚴格以器官為主的臨床醫師不同，精神科醫生有一種特殊能力，可以将醫學上衍生的意義應用于惱人的臨床問題。我們的折衷教育提供了事實知識和醫學權威，可從獨特的角度解釋主觀狀态或行為障礙。
19 世紀的醫生把創造力缺乏或慵懶散漫的 " 肺痨态 " 變成了結核病——一種傳染病 *。精神病學家遵循同樣的傳統，将注意力缺陷障礙兒童的無序行為解釋為執行功能的問題，而非懶惰或消極的攻擊性。未來的精神病學家将需要熟練掌握神經病學和醫學，才能做出這種醫學的知情解釋，但珍視症狀的道德、社會和文化背景仍至關重要。對于那些靜坐不能的孩子來說，建議學校提供便利并幫助父母更多的理解，這可能和興奮劑藥物同樣重要。
* 譯者注
19 世紀中的一段相當長的時期，盡管人們對洶洶來襲的肺結核束手無策的，歐洲中上階層卻對肺結核出現了反常的喜愛，甚至 " 以病為美 "。詳見：潇湘水冷《19 世紀的歐洲，有些人唯恐不得這種傳染病》
從這個角度來看，闡釋意義仍是精神病學家在其醫學定位中的核心工作，亦是一個豐富的研究領域。例如，精神病學家不再接受 " 冰箱母親 " 的自閉症理論假說，也不再接受曾一度被吹捧的無意識沖突與潰瘍性結腸炎之間的聯系。精神病學的進一步發展需要繼續關注意義層面，從生活史分析到基因測序，窮盡适合的研究方法，來構建影響個人如何體驗和應對他們生活世界的網絡。
人類災難的流行病學進一步支持了精神病學與其他專業的持續分化。将精神病學縮小到應用神經科學的領域，會把它的關注點局限在那些最令人信服的大腦疾病上，如精神分裂症、癡呆、谵妄、雙相情感障礙等。而事實上，精神診療的報銷規則已經迫使許多精神科醫生綁上普洛克路斯忒斯之床。
- Gerard Dubois -
可這些困難無論多不可抗拒，在危害人類健康的疾病面前都顯得微不足道。自本世紀初以來，世界衛生組織就已指出，一般的精神疾病，尤其是抑郁症，是全球範圍内精神障礙的主要原因。然而，抑郁症并非一種明确的腦部疾病，而是一種包含生物、心理和行為因素的複合型綜合症。
在工業化、人口擁擠、大流行病肆虐和飽受戰争蹂躏的當代世界，嚴重的精神壓力是一個充滿挑戰的精神病學問題。例如，對已證實或疑似 COVID-19 感染者，其長期症狀的研究和治療需要廣泛了解症狀的免疫決定因素，以及這一可怕且具有社會破壞性的大流行病對個人和社會的意義。對于這些工作，精神病學的加入實為必然。
實際上，神經病學和精神病學的合并并不能讓這兩門學科擺脫其曲折的過往。神經病學出現在 19 世紀末，早于神經科學大爆炸的時代。病理解剖學、染色技術和人體成分分析技術将癡呆、癫痫、全身癱瘓和許多其他隐性綜合症重新定義為特定疾病過程。根據定義，這些疾病是永久性、不可逆的腦損傷。得益于這些新技術和新理解，神經病學家積累了診斷和預後方面的專業知識。
相比之下，精神病學（至少在美國）起初作為一種起源于精神病院的治療活動，其核心價值仍是治療。盡管精神病學家從未忽視神經機能障礙在重性精神疾病中的作用，但直到上世紀中葉精神藥理學取得進展，以及人腦實時發育和運轉的神經科學腦模型創建後，對大腦機能的強烈關注才開始主導這個領域。因此，在過去一個世紀的大部分時間裡，神經病學一直緻力于尋找治療方法的疾病，而精神病學則緻力于尋找疾病的治療方法。
- WIRED -
曆史讓科學變革清晰展現。當神經病學知識最初的爆發塵埃落定，臨床神經病學由于缺乏治療手段而幾近沒落，精神病學卻通過接受文化和流行病學上的重要問題以及持續關注患者的社會和情感需求而壯大和繁榮。這促進了心理治療、家庭治療、團體治療、住房和職業規劃的發展，進而能夠幫助患者在應對慢性緻殘性疾病的同時過上有意義的生活。盡管今天這種治療大多由非醫學人士提供，但有影響力的精神病學家仍在研究、推進和指導這項工作。
新的神經科學遠比舊的更有活力，也擁有更加光明的治療前景。不過，與将神經病學融入精神病學的趨勢正好相反，對将精神病學納入神經病學趨勢的研究則寥寥無幾。對于從多發性硬化、創傷性腦病甚至癡呆等慢性緻殘性疾病所導緻的個人困境更為系統的關注，讓當今神經病學家獲益匪淺。和精神疾病一樣，這些疾病會導緻人格的改變，并對人際交往、情緒調節和思維表達等能力産生影響。
對重症患者（包括破壞性神經肌肉疾病患者）心理治療的研究表明，心理治療和家庭及社會幹預或許在提振患者精神面貌和幫他們過上盡可能有意義生活等方面發揮重要作用。目前，神經病學家所需的精神病學教育隻涉及精神藥理學和一些簡明的心理治療示例的展示（雖然并不熟練）。然而，這些内容無法滿足如今任一确診緻殘性腦病患者的需求，無論他是經由精神病學或神經病學的研究和診斷。
無可否認的是，在治療上，避俗趨新或是放任不管都有風險。每個領域的治療手段都不可避免地體現了經驗主義和應用科學主義，二者為治療的熱忱和治療的失誤推開新的窗楹。
- Folio -
與精神病學家一樣，神經病學家也倡導過極不光彩的療法。臭名昭著的 " 休息療法 " 由 19 世紀的神經病學家塞拉斯 · 韋爾 · 米切爾提出，他曾叱責精神病學是醫學的恥辱。這注定成為一塊永久的紀念碑，它證明了以臨床實踐來評判一個專業是多麼危險。
無論精神病學多麼真誠緻力于神經科學，它終将發現，今天看來科學合理的程序，在多年後的專家眼中也将顯得過時甚至荒謬。精神藥物的混合給藥就是一個很好的例子。神經病學家同樣面臨着因其治療活動而被評斷的風險。近期，美國食品藥品監督管理局批準了一種價格昂貴但效果一般的阿爾茨海默病的治療藥物，這也說明将專業地位建立在現有治療方法上是非常危險的。
最後，盡管将精神疾病重新定義為大腦疾病，也許會減輕一些患者的羞恥感和負罪感，但它不能消除對精神疾病的污名和歧視。精神疾病之所以被污名化，是因為精神障礙的患者違背了社會和道德期望，擾亂了他人的生活。盡管人們認識到不少精神疾病是大腦疾病，是無法治愈的遺傳缺陷和自主神經過程的結果，但這既未能減少精神分裂症或酗酒對患者的損害，也沒有減少社會對他們的排斥。
更讓人擔憂的是，如果精神病學不再研究那些神經科學不認可的病症，許多疾病将從醫學中完全除名。基于醫學的治療方法對一般創傷、飲食障礙、物質使用障礙、意識狀态改變和隐性軀體症狀的局限性表明，我們不能等到對這些疾病有了詳盡的神經科學理解之後，才試圖幫助這些患者。
- Francesco Ciccolella -
事實上，其中許多疾病在某種程度上是 " 文化束縛症侯群 "，生物醫學永遠無法充分解釋它們。雖然将這些疾病描述為精神疾病并不能解決污名化或可靠性的問題，但對于那些偏愛将它們視為軟弱、罪惡或邪惡表現的其他解釋體系，精神病學和醫學則必須與之抗争到底。
總而言之，盡管神經科學的快速發展無疑會對未來精神疾病的分類和治療以及從業者的教育産生影響，但精神病學具有的研究傳統和臨床關注，使其成為一個合理而獨立的專業。全世界範圍内，對精神病學（不僅僅是神經精神病學）專業知識的需求是巨大的，且仍亟待滿足。如果兩專業仍保持獨立，那些需要精神病學和神經病學理解的患者都能得到最好的服務，至少密蘇裡的宇航員登陸火星，并找到方法将他們分析散落岩石而學到的知識應用到地球上有意義的問題之前都将如此。
作者：Julia B. Frank
譯者：劉凱，張亞楠，張濤（渤海大學通用人工智能研究所）
推薦：于欣（北京大學第六醫院）
排版：海星 l 封面：Gerard Dubois
原文：
https://journals.lww.com/jonmd/Citation/2022/04000/Psychiatrists_Are_From_Mars__Neurologists_Are_From.1.aspx
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