出品 | 虎嗅醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 王一鵬
頭圖 | 視覺中國
2023 年 3 月的一個淩晨，在浙江某醫院内，二胎媽媽麥樂在宮縮開始一個多小時後，終于用上了 " 無痛分娩 "。後來她對虎嗅形容道，那一刻找到了 " 從地獄到天堂 " 的感覺。
何爲 " 地獄 "？一個産婦形容說，5 分鍾一次的宮縮，好像有一個世紀那麽漫長。劇痛之下，很多人都有求助醫生、家人轉爲剖宮産的經曆；也有産婦因爲劇痛無法很好地配合醫護，導緻發生嚴重的并發症。這種劇烈的疼痛作爲隐性成本之一，也在影響相當一部分女性的生育意願。
無痛分娩（也稱分娩鎮痛），可以通過局部麻醉讓母親擺脫宮縮帶來的劇痛折磨，被認爲是改變這一現狀的首選辦法。然而在中國，其普及率并不高——整體來看，隻有約 30%。專家預計今年國内約有 800 萬産婦，按此估算，約有 560 萬 " 準媽媽 " 還是沒有安排無痛分娩，她們将在劇痛中誕下新生命。
無痛分娩的普及率較低，其原因是複合的，一個主要問題是在公衆印象中，無痛分娩似乎很難達到理想效果，術後體驗相當參差不齊。
有的産婦直到宮口全開才排到 " 無痛 "，有的産婦痛到失去意識也還是等不到 " 無痛 "。二胎媽媽麥樂的鎮痛體驗雖然還不錯，但也表示：" 我才知道，無痛分娩也不是完全不痛。"
在社交平台上，不同産婦對于無痛到底能減輕多少疼痛的描述不同，有說 " 一點不痛 "、有說 " 疼痛減爲可承受 "，也有人說 " 還是非常痛 "。還有産婦在接受鎮痛之後，還是疼痛難忍，最後不得不轉去做剖宮産。
那麽，無痛分娩背後的真相如何？生育之痛确實不可避免嗎？
爲什麽用了無痛分娩還會疼？
使用了無痛分娩，産婦仍然感到疼痛，虎嗅就此現象咨詢了鄭州大學附屬第三醫院暨河南省婦幼保健院産科主任李根霞。
" 無痛分娩，理論上說是可以做到不痛的。"李根霞告訴虎嗅，實際在臨床中，不同個體對麻藥的敏感性不同，以及基層有時候因爲太忙沒有顧上精細化管理，可能會存在仍然感覺痛的情況。
本文所說的無痛分娩，主要是指 " 硬膜外分娩鎮痛 "，屬于椎管内阻滞鎮痛。這種鎮痛方式，需要由麻醉醫生将一根細長的針刺入産婦腰椎第三節和第四節之間，再從針中間置入一根更細長的軟管，麻醉劑可以經由導管進入椎管内硬膜外，作用于脊神經根和脊髓上的神經元，從而達到鎮痛的目的。
醫生在給産婦做硬膜外穿刺。
來自：視覺中國
理論上，無痛分娩的結果，可以将疼痛等級降到 4 級左右，類似牙痛，屬于可以接受的範圍，也确實有産婦可以把疼痛降到 0。但在實際操作中，也有出現鎮痛效果未達預期的情況，這在醫學上叫做：" 鎮痛不全 "。鎮痛不全的比例，也就是 " 鎮痛不全率 "，是用以衡量鎮痛質量好壞的重要指标之一。
有統計數據顯示，中國的鎮痛不全率可達 5% 到 10%。" 鎮痛不全并不是一個罕見現象，而是一個值得重視的臨床問題。" 上海市第一婦嬰保健院前任院長、錦欣生殖首席戰略官段濤曾在社交媒體上發文指出。
2007 年，澳門鏡湖醫院麻醉科的麻醉科醫生孫傳江、廖自偉的撰文中，更是直接将 " 有一定比例的鎮痛不全 "，歸爲硬膜外分娩鎮痛的缺點之一。此外還有起效較慢等。
爲什麽會有鎮痛不全的情況出現？
一個主要原因是在操作中，有一些不規範的行爲，比如：針刺的位置不準确，軟管置入不到位等，導緻達不到理想的鎮痛效果。臨床甚至出現過麻醉劑直接流出來的情況。
另外一個主要原因，是鎮痛流程從什麽時候開始、在何時結束，而這在醫學界也還仍有争議。
因爲擔心延長産程，很多醫院規定要在宮口 " 開兩指 "" 開三指 " 時才能使用無痛分娩，在宮口全開後就撤掉了鎮痛。麥樂就是在 " 開三指 " 的時候用上了鎮痛，痛感也就停留在了這個水平。而對于麥樂來說，這種疼痛程度，已經足以讓她感受不到鋼針穿刺脊椎的痛感。回想起生一胎時，宮口開到 " 五六指 " 就已經意識模糊的慘痛經曆，她認爲這種程度的疼還是可以忍受的。
" 這實際上沒有從患者的角度考慮。" 有臨床麻醉醫生曾在行業會議上指出這一問題。在醫療服務逐漸回歸到 " 以患者爲中心 " 的理念上來以後，很多指導醫生診療行爲的規範中，分娩過程開始，" 孕婦說疼 "，就已經有充足的理由使用無痛分娩術了。
對于何時撤鎮痛，段濤在其公開發文中也指出，" 完全可以采用全産程無痛分娩 "，而且宮口全開進入第二産程以後，也沒有必要停藥或者拔掉導管。
當然，即使完全按照流程操作，接受無痛分娩的産婦也存在 " 鎮痛不全 " 的可能。
孫傳江、廖自偉在前述文章中就曾指出，随着産程的推進，随着宮頸擴張速度加快、宮縮頻率增加等，相同量的鎮痛劑有效的時間也會越來越短。如果沒有及時給藥就會出現疼痛的情況。
此外，過度的疼痛還可能提示難産等危險的情況。如果分娩過程中，子宮異常疼痛刺激到了迷走神經（這一神經無痛分娩的藥鎮不住）還可能出現 " 爆發痛 "，也就是忽然出現的無法忍受的疼痛。
這些都可能導緻一部分産婦沒法充分享受到 " 人類之光 "。
來自：《中國椎管内分娩鎮痛專家共識（2021）》
無痛分娩仍有必要
前文提到的硬膜外阻滞鎮痛，雖然還稱不上完美，但仍然是目前醫學界公認的首選分娩鎮痛方式，不僅鎮痛效果确切，而且母嬰安全性也很高。在歐美發達國家，這一術式的普及率目前已經超過 80%。
第三軍醫大學西南醫院婦産科的謝堯等人曾進行了一項研究，對 428 例接受無痛分娩的産婦與 111 例沒有接受此技術的産婦情況進行對比。結果顯示，使用無痛分娩後，産婦自覺疼痛明顯緩解，總産程無延長，産後出血無增加，會陰撕裂傷發生率明顯減少，新生兒窒息發生率未增高。
即便是因麻醉問題出現了鎮痛不全、尿潴留、嘔吐等負面反應，也不是大概率事件，臨床也有較好的應對措施。經過醫院與麻醉醫生的共同努力，都可以降到更低的水平。以鎮痛不全爲例，國際上一些實施較好的醫院，已經可以将鎮痛不全率降到 1% 左右。
李根霞告訴虎嗅，在她所在的鄭州大學附屬第三醫院暨河南省婦幼保健醫院，麻醉醫生都是 " 雙排班 "，有一班的麻醉醫生專門在産房，晚上和白天一樣，不需要等麻醉醫生。而且麻醉醫生會主動巡視産婦。在這個過程中，麻醉醫生不斷優化麻醉劑配比，提高鎮痛效果，降低并發症等問題發生幾率。
" 一定要從孕婦的角度去考慮，從安全的角度出發。" 李根霞多次向虎嗅強調。
從另一個角度看，分娩之痛帶來的壞處很多，包括導緻産婦焦慮、緊張，進而過度通氣、心肺負擔增加等，由此産生的兒茶酚胺等問題還有損害胎兒健康的風險。
麥樂在生第一胎的時候，沒能用上無痛分娩，緊張情緒無法疏解，無法配合醫護人員，結果還出現了恥骨分離，兩個月沒能下床。
在鎮痛分娩未推廣的年代，因爲産婦怕疼等原因，中國剖宮産率還曾居高不下——根據世界衛生組織（WHO）2010 年調查數據，中國剖宮産率一度高達 46%，遠超 WHO 劃定的标準 15%。由剖宮産造成的子宮損傷、腹壁瘢痕子宮内膜異位症等，也給女性健康埋下了隐患。
因此，推廣無痛分娩、使用無痛分娩，仍然是必要的。
如何才能做到真 " 無痛 "
如果要提高無痛分娩的使用體驗，更好地普及這項技術，最需要解決的還是麻醉醫生人手不足的問題。
根據醫院官網信息，鄭州大學附屬第三醫院麻醉科有 39 名醫生。根據地方媒體的報道，2018 年無痛分娩政策推廣後，該院産科很快就增加了 13 名麻醉醫生，這才有了 24 小時可以爲産婦服務的結果。
而這樣的麻醉醫生陣容，在當下中國醫療系統中是非常難得的。
官方公布的最新數據顯示，2020 年全國有麻醉醫生 9.8 萬人，每萬人口麻醉醫生數量 0.69 人。即便按照國家衛健委計劃到 2035 年增加至 16 萬人，每 1 萬人口擁有麻醉醫生數才能達到 1 名以上，不到發達國家的一半。另據央視網等媒體消息，中國麻醉醫生的缺口就有 20 萬人。
很多醫院的現實是，隻有 2 名麻醉醫生應對全院急診。這種情況下，麻醉醫生往往分身乏術，很難專職在産科待命。等到麻醉醫生有空，産婦宮口開到五六指，甚至全開、已經生完的情況都很常見。根本沒法做到随時在崗。
而且這也決定了很多醫院無法開展無痛分娩。從上海市 2018 年發布的一份《分娩鎮痛試點方案》看，有産科、麻醉科，有相關的專業技術人員，以及醫院有必要的人員、硬件和政策支持等，都是硬性要求。
截至目前，國家衛健委公布的無痛分娩試點醫院隻有 913 家醫院。
工作中的麻醉醫生
來自：視覺中國
同時，研發價格實惠且更高效的麻醉劑，也是關鍵。
按照中國最新的無痛分娩專家共識，現在無痛分娩常用的麻醉劑包括：局麻藥，如：羅哌卡因、布比卡因、利多卡因等，加上阿片類藥物，如：芬太尼、舒芬太尼等。在鎮痛維持階段，産婦可以自行按下 " 藥泵 "，但不能太頻繁，一般會限定在 15 到 30 分鍾。
羅哌卡因首次上市是在 1996 年，2005 年由跨國藥企阿斯利康帶入中國（該産品後被愛施健（Aspen）收購）。最初，中國的臨床醫生也經過了一番摸索，才将不适合國人的劑量調整成更适合國人的水平。
任何藥物都有其生命周期，也有叠代進化的規律。在 1901 年産科研究者将局麻藥普魯卡因用到分娩過程中、找到促進該技術發展的路徑之前，人們也有很多不盡人意的嘗試。
比如乙醚，不僅易燃易爆炸，還有毒性作用和呼吸、循環的抑制作用。
又如笑氣 "（一氧化二氮），作用時間短，必須在宮縮來臨前吸夠量才能鎮痛，據李根霞回憶，當時每次助産士都要看好時機，及時 " 指揮 " 産婦：" 快吸！快吸！"
嗎啡呢？1860 年代，德國專家曾倡導将嗎啡用于分娩鎮痛，但是後來發現嗎啡會抑制胎兒呼吸。
即便現在被廣泛使用的麻醉劑也不是十全十美的。舉個例子，現有産品還不能定向地 " 麻醉 " 特定神經，這就導緻出現想麻醉痛覺神經的時候，也無差别地麻醉了運動神經和交感神經，由此分别出現了運動障礙和低血壓等問題，需要科學界繼續攻關。
現有的主流麻醉藥，往往起效較慢、作用時長也較短，像羅哌卡因，每次進入人體後需要 15 分鍾才能起效，持續時間隻有 30 分鍾到 1.5 小時（爲了保留運動能力無痛分娩中所用的濃度會很小、量也少）。
未來是否會有起效更快、作用時間更長、更安全有效的藥物可以進入分娩鎮痛領域，也是值得關注的看點。
無痛分娩背後的博弈
國家衛健委公布的 2022 年中國衛生健康事業發展統計公報顯示，去年全國新生兒的總量已經減少到千萬以下，隻有 956 萬人。加快推進無痛分娩，也是鼓勵生育新政的一部分。
但無痛分娩的推廣并不容易開展，有多種力量在其中博弈，比如：傳統觀念與現代醫學的博弈、醫療資源應該向哪方面側重的問題，以及藥企與支付方之間的博弈等。
首先，很多産婦和家屬對無痛分娩有誤解：擔心麻醉劑會讓媽媽變笨、有後遺症，擔心會傷害胎兒等。在老觀念裏，人們認爲 " 生孩子哪有不疼的 "。這些也恰恰是最難解決的問題。
誤解與觀念的背後，是經濟上的考量。此前的醫保政策自然分娩（也就是順産）報銷比例本來就低，加上無痛分娩費用 2000 元左右，總費用達到 4000 元乃至更高；而剖宮産屬于手術，經過報銷，個人自費部分隻有一兩千元。這對于很多人而言，都是一筆再明白不過的經濟賬。
爲解決這一問題，支付方也在嘗試給予家庭更多支持。
國家醫保局已于 2022 年 7 月公開宣布要指導地方将無痛分娩、輔助生殖等納入醫保。據報道，無痛分娩在上海、浙江、江西、貴州、廣西等地已經納入醫保。
此外，多項公益基金也在積極推動此事。其中，由 " 浙江省婦女兒童基金會 Babycare 白貝殼關愛專項基金 " 發起的無痛分娩公益項目作爲家庭經濟負擔上的社會性補充，一年内覆蓋 6 省 9 院，惠及近千名産婦。他們發起的公益活動會給參與的産婦提供最高 1000 元的補貼，在很多地方，這已經不僅僅是經濟上的支持，更是一種精神上的認可和鼓勵。" 讓産婦知道，你可以選擇一種不需要忍痛的方式來生育。" 該公益基金相關負責人向虎嗅表示。
經過一系列的努力，國家衛健委數據顯示，2022 年全國試點醫院平均分娩鎮痛率已達 60.2%。
沒有生育經曆的人，對無痛分娩更加積極。在莆田學院附屬醫院婦産科的一項最新調查中，已經有 48.81% 的産婦在分娩前有分娩鎮痛意願，在沒有生育經曆的人群中，占比高達 87.80%。
同時，在市場方面，國家集中帶量采購（簡稱：集采）也打破了麻醉劑産業 " 競争格局相對穩定，高端市場寡頭壟斷 " 的狀态，讓各方博弈更加激烈起來。
以羅哌卡因爲例。根據中金企信國際咨詢統計，如今該藥已經是公立醫療機構應用較多的局麻藥之一了。在中國的市場規模一度達到 10 億元以上，Aspen 的進口産品（虎嗅注：該藥由阿斯利康引入中國，後來賣給 Aspen）一直占據主導，份額曾高達 80%，到 2021 年也有 50% 以上。
數據來源：米内網、共研産業咨詢（共研網）/ 虎嗅制圖
在第五批集采中，Aspen 丢标，浙江仙琚制藥、石家莊四藥、瑞陽制藥、齊魯制藥、恒瑞醫藥以及廣東嘉博制藥中标，重塑了市場格局。與之同步，羅哌卡因的價格也大降 54% 到 73%。
經常與羅哌卡因搭配使用的芬太尼類産品也面臨類似的局面。從目前的市場格局看，人福醫藥占據了國内 80% 的市場，随後是美國藥企 ALZA、強生，還有中國藥企常州四藥、羚銳藥業、恩華藥業等。因爲用量較大，該藥進入集采也隻是時間問題，給相關企業 " 錢 " 途帶來不确定性。
集采的目的不是降價而是倒逼産業升級。在個别企業危機的背後，是麻醉劑産業升級的開始。
客觀來說，醫療界對麻醉劑的需求量是越來越大的。據中國人民解放軍總醫院第一醫學中心麻醉科主任米衛東、北京協和醫院麻醉學教授黃宇光等人在柳葉刀子刊上發表的《中國麻醉學科發展研究報告》，2015 年到 2017 年中國手術量每年以 10% 的比例增長。
這也推動麻醉劑市場快速增長，據智研咨詢統計，到 2021 年，中國麻醉劑市場規模達到 290.5 億元，增速 8.4%。這也在呼喚更新更好的藥面世。
就在前不久中國已有國産的超長效局麻藥獲批上市，大幅延長了局麻藥的作用時間。按照研發者的計劃，無痛分娩也是預計将要開展适應症研究的領域。該藥又将給臨床和市場帶來怎樣的改變？
李銀河曾經說，" 産婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。"
在今天，生育過程中忍受疼痛，已經不再有高尚的隐喻。而要真正解決生産過程中的痛苦，藥物很重要，也并不非唯一路徑。從分娩中減輕疼痛的方式來說，醫院也有更多非藥物的鎮痛方案。比如：水下分娩、拉瑪澤呼吸法、陪産婦聊天等。
而從根本上說，還有非常重要的一點，就是需要給産婦更多的尊重，包括：單人單間分娩，減少語言暴力等。
" 一定要給産婦提供一個她們覺得安全舒适，很有尊嚴的環境。" 李根霞向虎嗅表示。
（應受訪者要求，麥樂爲化名）
