· " 本來我是個‘吃貨’，現在花錢買了自己喜歡吃的東西，看到之後卻覺得很煩，一口都吃不下。會很焦慮，覺得還不如不減。"
· " 有人擔心這些藥物的存在會加劇飲食失調和體重羞恥。這是一個身材焦慮無處不在的世界，我們需要做的是更好地理解健康與體重的關系。"
打針之後，吃飯開始成爲一件痛苦的事。
年輕女孩走進門診，坐下就說：" 我要司美格魯肽，給我開一支。" 在同濟大學附屬第十人民醫院内分泌代謝科主任醫師陳海冰的門診，這樣的場景屢見不鮮，" 很多人隻是看上去稍微有點胖而已，不是一定要用司美格魯肽來減重。" 陳海冰無奈地笑道。
2021 年 6 月，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準丹麥跨國藥企諾和諾德（NVO.US）研發的第二代胰高血糖素樣肽 -1 受體激動劑（GLP-1RA）司美格魯肽（商品名：Wegovy）用于肥胖或患有至少一種并發症的超重成年人的長期體重管理。此後，億萬富翁馬斯克等社交媒體紅人也下場 " 帶貨 "，司美格魯肽以 " 減肥神藥 " 之名迅速走入公衆視野。
還有研究證明司美格魯肽可降低重大不良心血管事件的發生風險，減少心力衰竭相關症狀，以及治療非酒精性脂肪肝炎等，爲 " 減肥神藥 " 再添鋒芒。
諾和諾德 2023 上半年财報顯示，其司美格魯肽産品的銷售額共計 621.66 億丹麥克朗（折合人民币約 644 億元），占總營收的 " 半壁江山 "。
在司美格魯肽的帶領下，GLP-1 類藥物市場前景一片廣闊。德邦證券預計，2030 年 GLP-1 類藥物在 2 型糖尿病和肥胖領域的全球市場規模可達 900 億美元，其中 2 型糖尿病藥物市場約占 350 億 -400 億美元，減肥藥物市場約占 500 億 -550 億美元。
資本的熱捧成功點燃消費者 " 躺瘦 " 的夢，而在實際使用過程中，" 司美格魯肽 " 們卻面臨諸多限制。
顯著的減重效果
23 歲的成都女孩許晴網購 " 諾和力 " 來減重。在京東，她選擇了一家官方認證的店鋪，隻要在線上問診時告訴處方醫生用于減肥，并證明自己的身體質量指數（BMI）高于 25，就能以 135 元的價格購入。許晴不去醫院門診咨詢，因爲她自己就是醫療行業從業者，" 天天和醫院打交道，已經是半個醫生 "。
" 諾和力 " 是諾和諾德的第一代 GLP-1RA ——利拉魯肽，爲日制劑，于 2010 年獲 FDA 批準上市，用于治療 2 型糖尿病，海外商品名爲 Victoza，2011 年進入中國市場。另一款劑量更高的利拉魯肽 Saxenda 是全球首款獲批用于減重的 GLP-1RA，分别于 2014 年和 2015 年獲 FDA 和歐洲食品藥品監督管理局（EMA）批準上市，但其減重适應症至今未在國内獲批。
許晴身高一米六，最重時有 150 斤。從去年 10 月開始，她給自己排減肥期，希望到今年的 10 月，可以減去 40 斤。
一開始，她采取節食加運動的策略：早飯吃半個饅頭，中午吃蔬菜和一些優質蛋白，晚上一口都不吃。下班回家，她會帶着滿身疲憊去健身房上課，一個月最多刷了 20 節課。如此兩個月，掉秤 30 斤。但之後，這套策略就不管用了。
今年，在她的體重又達到 134 斤後，7 月初，她開始使用利拉魯肽。僅一個月，她的體重就回到 119 斤。
28 歲的沈平也用過利拉魯肽，一個月瘦了十多斤。但一天一針對他來說太痛苦了，他隻堅持了三個月。沈平在傳媒行業工作，有時會忙到忘記打針，由于經常出差，随身攜帶也是個麻煩，利拉魯肽需要冷藏保存，他爲此買過一個随身小冰箱。
沈平一米七八的個子，體重最高時接近 300 斤。2022 年上半年，沈平在工作中吃了肥胖帶來的苦，決心将時常挂在嘴邊的 " 減肥 " 付諸實踐。當時他恰好遇到一位内分泌專家，得知有一種叫做司美格魯肽的藥，隻需每周打一針，減重效果顯著，他馬上來了興趣。
諾和諾德有三款司美格魯肽産品，分别爲用于治療 2 型糖尿病的降糖針 Ozempic、用于治療 2 型糖尿病和減重的針劑 Wegovy，和用于 2 型糖尿病并正在拓展減重适應症的口服片 Rybelsus。目前，在國内獲批進口上市的僅有 Ozempic，商品名爲 " 諾和泰 "。
沈平患高胰島素血症已有七八年，平時服用二甲雙胍維持血糖平衡。高胰島素血症，即血液中的胰島素水平高于正常範圍，胰島素抵抗是導緻該疾病的主要原因。胰島素抵抗指調節血糖水平的激素——胰島素的工作能力下降，易造成血糖失衡，引發 2 型糖尿病。2022 年 6 月，他通過醫保開出司美格魯肽，小規格（1.5ml：2.01mg）的一支約 500 元，大規格（3ml：4.02mg）的一支 800 多元。
每周打 1 毫克司美格魯肽，同時配合 2-3 次力量訓練，沈平的體重現已降至 250 斤左右，他的目标是控制到 200 斤以内。
" 影視民工 " 趙雲 28 歲，早早患上 2 型糖尿病，在醫生的建議下開始使用司美格魯肽。趙雲長期出差，作息颠倒，一旦忙起來，一天都顧不上吃飯。三年前，她被診斷出胰島素抵抗，當時的體重是 130 斤。趙雲身高不到一米六，剛畢業時，她的體重隻有 92 斤。
在服用二甲雙胍和吡格列酮後，她的體重很快降到 108 斤。維持一段時間後，她在醫生的建議下停掉了吡格列酮，但仍需服用二甲雙胍。由于工作太忙，她一段時間沒顧上吃藥，導緻體重又回彈到 120 斤。今年 7 月初，她去北京大學附屬第一醫院減肥科檢查，确診 2 型糖尿病。
醫生對她說，她處于糖尿病初期階段，雖然不能保證可逆，但可以使用司美格魯肽降低血糖，日後吃二甲雙胍作爲日常維護。首先要減重，目标是 100 斤以下，醫生解釋：" 減到相對合理的體重，就可以達到比較合适的 BMI，血糖可能随之穩定。"
在接受澎湃科技采訪時，趙雲剛打完 3 針司美格魯肽，體重已降至 113 斤。
躺着就能瘦嗎？
打針之後，沈平感到自己的食欲明顯下降，尤其讨厭油膩的食物，他以前喜歡吃炸雞，現在聞到油炸食物的味道就覺得厭惡，" 感覺有股味道，受不了。" 過去他常和朋友約下午茶，點杯咖啡、吃塊蛋糕，現在他對蛋糕敬而遠之。
沈平已經使用司美格魯肽超過一年時間，他覺得自己已經慢慢進入不想吃飯的狀态，" 這說明達到減肥效果了。" 他說。
但司美格魯肽的藥效會逐漸減弱。沈平觀察自己的狀态後發現，一針司美格魯肽的有效時間大約爲 5 天，到第 7 天，他又要打針了。
" 用藥半年以後，我明顯感覺體重下降得越來越慢。" 沈平記得，打針初期他一周可以瘦四五斤，後來一周隻能瘦一兩斤。期間還有體重反彈的情況，春節回家，他沒管住嘴，在按時打針的情況下仍胖了 10 斤。
" 我現在考慮繼續打針，到今年下半年，司美格魯肽的口服版可能會上市，到時候嘗試一下。" 沈平說。
許晴每天上班之前打一針利拉魯肽，早上出門喝一口水就飽了，" 可以穩當地坐一天，直到下班回家也不饞，完全對吃失去興趣。"
似乎瘦得很輕松？她并不這麽覺得。一開始，她産生很嚴重的胃腸道反應：想吐，胃脹氣，打嗝，拉肚子，兩天也不想吃一頓飯。一段時間過後，她逐漸适應，但吃飯仍然是件痛苦的事：藥效過去，就開始餓，吃一口就飽，不餓的時候看見飯就想吐。循環往複。
" 本來我是個‘吃貨’，現在花錢買了自己喜歡吃的東西，看到之後卻覺得很煩，一口都吃不下。會很焦慮，覺得還不如不減。" 許晴說。
和沈平的感受相同，利拉魯肽對許晴的效果也不是平穩持續的。一開始，許晴使用的劑量是每次 0.6 毫克，打第二針時，她就感覺藥效沒那麽強了，于是把劑量加到 1.2 毫克。體重下降也在減緩。前一個多月，許晴的體重基本保持一周減 2 斤的态勢，一個半月後，一周隻能掉 1 斤多，或基本不變。
許晴想通過利拉魯肽減重到 110 斤，然後續上奧利司他來維持。如果到 10 月中旬沒達到目标體重，她會把針停了想其他辦法，" 如果利拉魯肽失效，我可能會打司美格魯肽。先從效果比較弱的開始打，建立耐受。"
趙雲使用司美格魯肽的前兩周，劑量是每次 0.25 毫克，在第三周時加到 0.5 毫克。剛開始她和許晴一樣，産生嚴重的生理反應：每天早上醒來，心慌、惡心。看到食物，尤其是特别油膩的，就惡心、幹嘔，感覺到餓時，吃四五口就不想再吃，消化後則開始腹瀉。
惡性循環不止存在于生理上。趙雲的工作要求高度集中的注意力，可血糖一升高，她就很疲乏，維持精力變得非常辛苦，壓力一大，她的睡眠時間又被大大壓縮，使她更加疲憊。打針後的生理不适使她的工作狀态更加 " 不在線 "，而工作狀态變差又無形中增加了她的心理壓力。" 我感到特别崩潰，如果不是生病，千萬别因爲減肥受這個罪。" 她說。
體重秤上的數字在下降，但趙雲并不覺得開心。" 瘦下來是很好，可以穿以前穿不了的衣服。但減肥并不是我的目的，我覺得自己的瘦是不健康的瘦，是我付出生理的不适換來的。恢複健康更加重要。"
GLP-1 類藥物已在臨床使用 10 年
GLP-1 是人體自身分泌的一種腸促胰素，可以 " 智能降糖 "，即隻有在血糖偏高時，GLP-1 才發揮降糖效果，當血糖正常或偏低時，它就不發揮降糖作用，避免了低血糖的發生。同時，它還有增加飽腹感、延緩胃排空的作用。但 GLP-1 隻能存在短短數分鍾，随後就被降解，無法直接用作藥物，于是研究人員對 GLP-1 進行結構改造，形成了 GLP-1RA。
" 明星 " 司美格魯肽并非首個 GLP-1 類藥物。陳海冰介紹，GLP-1 類藥物在臨床上已經有 10 多年的應用史。據她回憶，最初使用的 GLP-1RA 是由跨國藥企禮來（LLY.US）研發的進口藥品百泌達（艾塞那肽），用于控制餐後血糖。她記得非常清楚，曾有一位病人對這款藥物非常敏感，打了三個月，減重四五十斤。但它需要一天打兩針，不方便。
艾塞那肽并未占據很高的市場份額，但繼它之後，出現了三代 GLP-1 類 " 藥王 "，分别爲利拉魯肽、度拉糖肽和司美格魯肽。
司美格魯肽最初于 2017 年 12 月獲 FDA 批準上市，用于 2 型糖尿病患者的血糖控制。在 SUSTAIN 系列研究中，司美格魯肽打敗了艾塞那肽、利拉魯肽等其他降糖藥物，并表現出減輕受試者體重的優越性。STEP1 研究爲其減重效果提供了更确切的證據，試驗參與者使用 Wegovy68 周後，體重平均減輕 14.9%。
陳海冰向澎湃科技表示，司美格魯肽是在國外獲批減重适應症後 " 火 " 起來的，還未進入國内時，就已經有很多人來詢問。此後，它的使用範圍跳出了糖尿病患者群體，很多想減重的人通過各種渠道去找藥，再通過社交媒體分享出來，使它進一步 " 出圈 "。
如今，司美格魯肽面臨衆多國内外競争對手。禮來的替爾泊肽（Tirzepatide，商品名：Mounjaro）最爲矚目。今年 7 月，一項 3 期臨床研究結果顯示，替爾泊肽可使試驗參與者在 12 周後體重平均減輕 21.1%，84 周内平均減重 26.6%。" 還有很多國産 GLP-1 類藥物正在路上，其中很多專門針對減重适應症。" 陳海冰說。
已獲批上市的 GLP-1RA。圖表内容由澎湃科技據公開資料整理
據陳海冰介紹，目前，GLP-1 類藥物在臨床上一般用于肥胖的 2 型糖尿病患者。" 司美格魯肽的價格相對還是比較貴，一般的糖尿病人用二甲雙胍即可。對于一些血糖不是特别好降，合并心血管疾病，例如已經有過腦梗、心梗，或者存在肥胖、脂肪肝、蛋白尿、腎功能損害等情況的患者，選用這類藥物獲益會更大。"
她也指出，這是一種經驗性的選擇，司美格魯肽的說明書并未将其限制于肥胖人群，" 我們在日常工作中，通常會把藥用在當口上。" 此外，并不是所有 GLP-1 類藥物都具有心血管保護作用。目前，隻有利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽已被證明可以減少心血管事件發生。
減重效果雖好，仍要理性對待
陳海冰表示，GLP-1 類藥物的減重效果的确不錯，但是不能濫用。" 現在‘嘩’一下，好像所有人都想使用這類藥物。我覺得真的要理性對待，不要趕時髦。"
實際上，GLP-1 類藥物并不是對所有人都有效。當地時間 8 月 2 日，《自然》（Nature）發表的一篇題爲《關于新一波抗肥胖藥物的四個關鍵問題》的文章指出了這一點：" 小部分人在服用 GLP-1 類藥物後體重下降很少，出現這種情況的原因目前還不完全清楚。"
陳海冰說，有些人對這類藥物不敏感，可能和 GLP-1 類藥物受體的基因多态性有關。據她介紹，十院已經推出 GLP-1 類藥物療效相關基因檢測，定價 360 元，" 假如基因檢測顯示對 GLP-1 類藥物不敏感，就沒必要再花冤枉錢。"
" 減肥神藥 " 光輝之下，副作用風險亦不容忽視。例如，司美格魯肽會引發不良反應，最常見的是惡心和嘔吐，可能導緻約 8% 的患者停藥。停用司美格魯肽後，人們不得不面對體重反彈的事實，如果要維持減重成果，可能需要長期甚至終身用藥。
但長期使用 GLP-1 類藥物的安全性仍待檢驗。今年 5 月，EMA 對司美格魯肽和替爾泊肽均發出甲狀腺癌風險警示。10 月 5 日，一項發表于《美國醫學會雜志》（JAMA）的研究表明，Wegovy 和 Ozempic 等減重和降糖藥物可能會增加非糖尿病患者患胃麻痹、胰腺炎、腸梗阻和膽道疾病的風險。今年 3 月，EMA 還發出 3 名使用 Ozempic 和 Saxenda 來減肥的患者存在自殺和自殘傾向的安全警告。
" 這類藥物具有促進甲狀腺癌發生的風險，所以需要做甲狀腺超聲，檢查是否存在甲狀腺結節。還需要做相關的血液檢測，因爲它有可能誘發胰腺炎。很多人用藥後産生胃腸道反應，如惡心、嘔吐等，以爲是藥物的副作用，但其實可能是發生了胰腺炎。" 陳海冰說。
缺貨也是一個問題。2022 年上半年開始，澳大利亞藥物管理局（TGA）、FDA、EMA 相繼發出司美格魯肽的短缺警告。Wegovy 的短缺促使衆多美國肥胖症患者将目光投向糖尿病用藥，讓 Ozempic 和 Saxenda 也步入缺貨後塵。今年 7 月，FDA 表示，尚未獲批減重适應症的替爾泊肽也出現間歇性短缺。
在陳海冰的印象裏，以前十院每個月分配到至少 50 支司美格魯肽，兩三天就沒有了，所以醫院在大部分時間裏都沒有藥。2023 年下半年開始，情況才有所好轉。
陳海冰認爲，對司美格魯肽的狂熱追捧一定程度上導緻醫療資源的擠兌。" 減重的劑量大于 2 型糖尿病的劑量，在國内減重适應症還沒獲批的情況下，2 型糖尿病的需求應優先于愛美的需求。"
" 今年三四月份是最痛苦的一段時間，全上海斷藥，很多都被黃牛買走了，原本 400-500 元的藥賣到 900-1000 元，原本 850 元一支的藥賣到 1500 元。" 沈平親曆了這輪 " 斷藥 "，爲了配到司美格魯肽，他不得不舍近求遠，跑到奉賢和臨港。
實際上，不是每個醫院都能以高胰島素血症開出司美格魯肽。" 有的醫院的系統隻能用 2 型糖尿病來開司美格魯肽，每當我碰到無法用高胰島素血症開出藥的情況時，我就會要求醫生打 2 型糖尿病的診斷。" 沈平說，他有一個小願望：" 希望更多的高胰島素血症患者能用上這個藥。"
" 減肥神藥 " 熱潮的背後，一個關鍵的問題是，什麽是 " 肥胖 " 或 " 超重 "？目前，國際上通常使用身體質量（BMI）指數來衡量人體的胖瘦程度，其計算方式是體重（公斤）除以身高（米）的平方。據世界衛生組織（WHO）制定的标準：BMI 在 18.5 至 24.9 之間屬正常範圍，大于 25 爲超重，大于 30 爲肥胖。中國的 BMI 分級略有不同： BMI 在 18.5 至 24 之間爲正常，在 24 至 28 之間爲超重，大于 28 爲肥胖。
Wegovy 在說明書上也标明，其适用于 BMI ≥ 30 kg/㎡的肥胖患者，或 BMI ≥ 27 kg/㎡的超重且合并至少一種并發症的患者。
在前述《自然》文章中，加拿大維多利亞大學（University of Victoria）的心理學家和肥胖歧視研究員 Sarah Nutter 說：" 有人擔心這些藥物的存在會加劇飲食失調和體重羞恥。這是一個身材焦慮無處不在的世界，我們需要做的是更好地理解健康與體重的關系。" 加拿大阿爾伯塔大學（University of Alberta）兒童肥胖臨床研究員 Geoff Ball 也表示：" 健康存在于各種體型的人群中，沒有正确的體重。"
（應受訪者要求，文中許晴、沈平、趙雲均爲化名）
