近日，一條 " 女子二胎分娩後腸子内髒往外凸 " 的熱搜引起了很多女性朋友的擔憂。
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腹腔裏的内髒本應受到腹壁肌肉、脂肪等組織完善可靠的保護，可生産後腹部松弛的女性居然能直接在腹部看到腸子的活動，這無疑會讓人害怕，擔心自己的健康乃至生命的安全，也讓原本有生育計劃的女性更加恐慌。
引發這一症狀的疾病叫" 腹直肌分離 "，本文将展開詳細解說，希望能幫到已經發生腹直肌分離的産婦朋友，也給有生育計劃的女性朋友提供理性分析生育風險的參考。
什麽是腹直肌分離
體脂率低的人，尤其是認真鍛煉腹部肌肉的人，可以看到 " 八塊腹肌 "。那八塊腹肌其實就是腹直肌，中間的一道溝是由幾組腹肌的腱膜融合成的白色纖維樣結構，稱爲 " 腹白線 "。
腹直肌分離，本質其實是腹白線變得松弛薄弱。腹部壓力增加時，這塊薄弱的地方就會膨出，原本被保護在腹腔中的内髒也會跟着鼓出來，形成一個縱向的鼓包，看起來就好像腹部肌肉被從中分開了一樣，所以叫做 " 腹直肌分離 "。我們的腸管時刻進行着緩慢的蠕動，如果腹直肌分離的部位脂肪層不厚，還能在鼓包上看到腸管的蠕動。
以往定義這個疾病時，有學者以兩側腹直肌間距 ≥ 2cm 爲診斷依據。但有研究發現，一些人雖然腹直肌間距增寬，卻沒有内髒膨出的表現，而有些患者雖然腹部平坦、腹直肌間距正常，卻仍然有腹壓增加後腹白線部位膨出的情況 [ 1 ] 。
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所以，腹直肌分離更可能由整個腹壁的過度拉伸導緻，而不僅僅是腹白線的增寬。雖然疾病名稱是 " 腹直肌分離 "，但腹白線的寬度，也就是腹直肌分開的間距，并不是腹直肌分離最可靠的評估标準，是否有薄弱部位膨出、膨出多嚴重，也是診斷疾病和醫療幹預的重要參考依據。
腹直肌分離的誘因
很多人聽說 " 腹直肌分離 " 都來自于自身或者他人分娩後的經曆，其實分娩不是唯一的誘因，導緻腹直肌分離的誘因有很多種。
多種先天性發育異常和腹直肌分離有關 [ 2 ] ，後天因素中，妊娠經曆、肥胖、糖尿病都是腹直肌分離的危險因素 [ 3 ] 。由于腹直肌分離和腹壁肌肉筋膜的松弛有關，這些筋膜屬于結締組織，所以一些累及結締組織的疾病也會對腹直肌分離有影響 [ 4 ] 。因此，腹直肌分離不是産後女性的專屬困擾，而是男女老幼都有可能遭遇的疾病。
不過，雖然存在各種誘因，妊娠經曆仍然是其中最爲重要的影響因素。整個妊娠過程中，子宮包裹着胎兒、胎盤、羊水等内容物不斷增大，腹壁也随之膨脹，盆底也持續承受着不斷增加的壓力。這意味着每個孕婦可能面臨着腹直肌分離的風險。
一項研究表明，妊娠至 35 周時， 100% 的孕婦存在腹直肌分離，但這個比例會在産後六個月下降至 39% [ 5 ] 。另有一項橫斷面研究的結果是， 20.9% 的女性在産後 6～8 個月時仍有腹中線部位突出的情況，且近 80% 的女性都表示自己的腹肌比懷孕前要弱 [ 6 ] 。
這些研究和大量的臨床追蹤結果均顯示：腹直肌分離的情況會在孕晚期達到高峰、直到産後緩解。可雖然多數人能在産後逐漸恢複，仍然有相當比例的人産後持續存在腹直肌分離的情況。而且，年齡越大、孕産次數越多的女性更容易發生腹直肌分離 [ 3 ] 。
腹直肌分離的危害
如前文所說，腹直肌分離意味着腹壁存在松弛的薄弱區域。所以一旦遇到提舉重物、從仰卧位坐起等運用腹壓的情況，這些薄弱區域就會在壓力之下過分膨出，嚴重時甚至能看到腹腔内腸管的形狀和運動。
好在，這一症狀雖然看起來非常可怕，也隻是意味着腹壁的保護能力下降，對于内髒倒沒有直接的危害。不過值得一提的是，需要将腹直肌分離和另一種症狀相似但要危險得多的疾病——腹壁疝相區分。
腹直肌分離的患者雖然能在腹部看到隆起的鼓包甚至腸管，但腹壁本身是完整的，腸管沒有卡頓的風險。腹壁疝也會有腹部鼓包、看見腸管的情況，但那卻是因爲先天或者後天的腹壁缺損或薄弱，繼而使腹腔内的腸管等髒器通過缺損向體表突出而形成，此種情況則存在腸管嵌頓的可能。萬一腸管卡在缺口上，就有絞窄梗阻乃至缺血壞死的風險。
所以，如果出現了相關症狀，尤其是腹部隆起的鼓包裏能看到腸管時，最好去醫院讓有經驗的醫生進行鑒别，如果隻是腹直肌分離引起，就不需要擔心，如果是由腹壁疝引起，則需要手術修補缺口。少數時候，腹壁疝和腹直肌分離可能會同時存在。剖宮産的傷口偶爾會愈合不良，産婦在有腹直肌分離的情況下，也可能同時發生腹壁切口疝。所以腹直肌分離的剖宮産女性需要更加謹慎，認真排除腹壁疝的可能。
說回正題，腹直肌分離意味着腹壁松弛、腹肌無力。腹肌屬于身體的核心肌肉群，核心肌群有維持體态、支撐脊柱、保護内髒、保持身體穩定平衡等多種功能。所以，作爲核心肌肉群成員的腹肌薄弱，也會相應地導緻一系列相關的功能受損，比如完成一些需要用到腹壓的動作會有困難，身體穩定性會下降，長期腹肌無力還有可能影響體态，讓背部、腰部肌肉過于疲勞，引發腰背部疼痛。這些危害雖然不如腹部隆起那樣直觀，卻實實在在地影響着女性的身體健康。
預防和解決的方法
根據發病的風險因素，控制體重避免肥胖、預防糖尿病、合理進行生育規劃是最有效的、釜底抽薪的預防方法。如果确定有生育計劃，就養成體育鍛煉的習慣。産前鍛煉加強腹肌可以顯著降低腹直肌分離的風險 [ 7 ] 。
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多數人産後能自行恢複，如果恢複情況不理想，目前的一線治療方案也仍然是控制體重避免肥胖和體育鍛煉 [ 8 ] 。鍛煉方式尤其強調增強腹直肌的鍛煉，對于腹直肌分離有改善作用 [ 7,8 ] ，必要時可以請專業醫師指導鍛煉。
如果鍛煉後效果不佳，且未來沒有生育計劃，則可以選擇手術收緊松弛的腹白線和皮膚，達到改善外觀、恢複腹壁功能的作用。
寫在最後
生育孩子是一件非常重要的決定，不僅意味着要對一個新的生命負責到底，也意味着生育帶來的很多身體改變不可逆轉。所以決定生孩子之前，按理應該對各種收益風險充分了解、謹慎決策。
然而進入臨床工作後，我才意識到很多人其實對于懷孕和分娩常識一無所知，更不用說各種可能的風險、疾病了。等到已經遭遇各種問題了，她們才後知後覺地知道生育是有風險的。這是不對的，沒有人應該這樣被趕鴨子上架。
所以每次看到相關的話題，我都很想聊一聊，希望能給還未生育的女孩子提供參考，希望幫助有生育計劃的女性對可能會發生的事有所準備，希望已經遭遇各種問題的女性能得到幫助。
參考文獻
[ 1 ] Brauman D. Diastasis recti: clinical anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008;122 ( 5 ) :1564-1569. doi:10.1097/PRS.0b013e3181882493
[ 2 ] Digilio MC, Capolino R, Dallapiccola B. Autosomal dominant transmission of nonsyndromic diastasis recti and weakness of the linea alba. Am J Med Genet A. 2008;146A ( 2 ) :254-256. doi:10.1002/ajmg.a.32044.
[ 3 ] Cavalli M, Aiolfi A, Bruni PG, et al. Prevalence and risk factors for diastasis recti abdominis: a review and proposal of a new anatomical variation. Hernia. 2021;25 ( 4 ) :883-890. doi:10.1007/s10029-021-02468-8
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[ 5 ] Fernandes da Mota PG, Pascoal AG, Carita AI, B ø K. Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbo-pelvic pain. Man Ther. 2015;20 ( 1 ) :200-205. doi:10.1016/j.math.2014.09.002
[ 6 ] Gluppe S, Ellstr ö m Engh M, B ø K. Primiparous women's knowledge of diastasis recti abdominis, concerns about abdominal appearance, treatments, and perceived abdominal muscle strength 6-8 months postpartum. A cross sectional comparison study. BMC Womens Health. 2022;22 ( 1 ) :428. Published 2022 Nov 2. doi:10.1186/s12905-022-02009-0
[ 7 ] Benjamin DR, van de Water AT, Peiris CL. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy. 2014;100 ( 1 ) :1-8. doi:10.1016/j.physio.2013.08.005
[ 8 ] Akram J, Matzen SH. Rectus abdominis diastasis. J Plast Surg Hand Surg. 2014;48 ( 3 ) :163-169. doi:10.3109/2000656X.2013.859145
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本文爲科普中國 - 星空計劃作品
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作者丨飛刀斷雨 醫生
審核丨蘭義兵 浙江大學醫學院附屬婦産科醫院副主任醫師
策劃丨楊雅萍
責編丨楊雅萍
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