出品 | 虎嗅醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 王一鵬
頭圖 | 視覺中國
再不用跨省 " 代購 " 藥品了。
2020 年，河北張家口的一個姓楊的先生，因爲從藥販子手裏買跨省 " 代購 " 糖尿病用藥登上了山東的報紙。
根據齊魯晚報的報道，楊先生買的藥叫拜糖蘋（化學名：阿卡波糖），在河北銷售價格 61.29 元 / 盒，在距離不遠的山東隻要 5.42 元。
同樣的藥品、同樣的廠家、同樣的規格，不同省份價格竟然差了 10 倍以上！
即便藥販子加價到 20 元 / 盒，楊先生也還是一口氣買了 10 盒。這一單，藥販子賺了 140 多元，楊先生則省了三分之二的藥費。
接下來，這樣的故事已經不會再有了。
按照國家醫保局發布的最新通知，藥品領域将建立全國統一大市場、各地藥品價格将互聯互通。到 3 月底前，要完成藥價監測、糾偏工作，督促引導企業糾正不公平高價、歧視性高價，促使價格回歸到更加公允的區間。
這也意味着，屆時全國 " 四同藥品 "，也就是同名、同品牌、同廠家、同規格的藥品價格将實現 " 同藥同價 "。
這一行動稱爲 " 最嚴價格治理 "，對于患者來說無疑是天大的利好，但是對于醫藥行業來說，卻是更濃的寒意。
藥品自動降價模式啓動
全國藥價統一最直接的影響不是短期的，而是藥價長期持續的下降。
根據國家醫保局的發文，此次藥品價格治理，就是要基本消除 " 四同藥品 " 省際間的不公平高價、消除歧視性高價，推動醫藥企業價格行爲更加公平誠信，促進省際間藥價更加透明均衡。
（虎嗅注：公立醫院采購藥品就是在各省份的集中采購網上，挂網價就是企業在這個網站上的報價，取消藥品加成後，這個價格也可能是醫保和患者支付的藥價）
對于常規藥品，醫保新規要求，挂網價格回歸至 " 監測價 " 或以下；對于國家集采藥品，要求在非供貨省市的價格不能超過中選價的 1.5 倍或同品種的最高中選價。
以前述拜糖蘋的價格爲例，如果它在供貨省份的價格是 5.42 元，那麽在其他省市就不能超過 8.13 元，降價幅度非常可觀。
國家醫保談判藥品，省級、省際聯盟集采中選的藥品等，在其他省份如果價格偏高，也需要調整到挂網監測價或以下。
上述提到的 " 監測價 "，也就是對标降價的基準，按照國家醫保局價格招采司負責人答記者問所說，還不是全國最低價，而是用中位數、衆數等找出來的 " 具有公允性的交易價格 "。" 監測價本身是企業自主制定、能夠保障供應的價格水平，在企業可承受範圍内。"上述負責人表示。
" 對企業來說，是均衡區域間價格，是局部糾偏，不會出現普遍大幅降價情況。" 他又說。
來自：視覺中國
這個結果相比此前 " 試水 " 調平藥價的各省份确實溫和了不少。
全國已經有多個省市都曾嘗試用聯動降價的方式來糾偏畸高藥價。不過，它們都對标的是全國最低價，即便隻是一個城市。
可以看到，在集采較爲激進的武漢市，一次糾偏就将國家醫保談判藥甲磺酸侖伐替尼膠囊的價格降下 650 元；降幅最大的一款口服補液散鹽（III），直接降價 37.14%。
此外，河北、江蘇、湖南、河南、海南等多個省份也曾經啓動過藥價糾偏，輝瑞、拜耳等多家公司的産品甚至被暫停挂網——這也意味着其在公立醫院的銷售渠道被暫時阻斷。
事實上，全國藥價不統一問題由來已久，隻是在信息和交通越來越發達的今天，越發凸顯了。
在國家醫保局列舉的案例中，葉酸片在全國大部分省份挂網價格爲 12 元 / 瓶，在少部分省份就高達 30 多元。類似拜糖蘋，國家藥品集采、國家醫保談判涉及的很多大品種，如：阿托伐他汀鈣片、恩替卡韋分散片等，都曾經有過在不同省份、地區藥價差數十倍、患者跨省買藥的情況。
這種情況不僅造成醫保基金的損失、造成地區間的不公平，還會破壞醫藥市場秩序。
比如：國家醫保局官方微信公衆号 1 月 4 日晚公布的案例中，上海上藥第一生化藥業等企業将注射用硫酸多黏菌素 B（可用于綠膿假單胞菌等敏感菌所緻的嚴重感染）的挂網價格 2303 元 / 支至 2918 元 / 支，比國外價格高出了數十倍。
後來國家醫保局經過兩次約談，将藥價降到 123 元 / 支，按照 2022 年用量測算，僅這一種藥品，每年就可以省下藥費 38 億元以上。
從另一個角度看，這也使企業收入減少了 38 億多元。
正因爲此，醫藥企業一直擔心有一天藥價會全國 " 聯動 "。随着國家醫保信息系統陸續在各省份上線，價格聯動 " 靴子 " 也就不可避免地落地了。業界人士認爲，現在聯動 " 監測價 "，接下來就會聯動集采中選價，聯動全國最低價也隻是一個時間的問題了。
按照國家醫保局新政要求，集采中标藥品在各省的價格差已經不能多于 1.5 倍。未來，結合各省級集采遍地開花的趨勢，藥品價格勢必持續跌跌不休。全國統一大市場建成之時，國家集采也不再必要了。對于大批競争激烈的藥品來說，本次全國範圍内的價格治理，還是隻是開始。
又扯下一塊腐敗 " 遮羞布 "
仿制藥的高藥價，往往與高回扣、灰色利益輸送鏈條有關，降價則與反腐密切相關。
上述國家醫保局價格招采司負責人在答記者問中也一再重申本次價格治理的出發點和目的，就是要解決地區間企業定價不公平的問題。
同時，該負責人也指出：" 藥品價格虛高問題更加複雜，某種意義上說，已經超出了單純的價格範疇，而是各種利益分配關系的集中體現，其深層次原因存在于藥品生産、流通、使用的各個環節。相應的，治理藥品價格虛高也更加複雜，需打好組合拳，久久爲功。"
由此可見，藥價治理行動也是醫藥腐敗 " 組合拳 " 中的關鍵一拳。
經過九批十輪集采，中國已經有 374 個藥品大降價，加上省級、省際聯盟的集采，基本常用藥、暢銷藥都已經基本擠幹了藥價水分。
如果降低的藥價在部分省份又漲回來了，或者是沒有擠幹淨，那無疑是給腐敗留下了喘息的餘地。而将藥價統一到相對較低的水平，也就扯掉了醫藥腐敗在集采中的最後一塊 " 遮羞布 "，踢翻了其在集采中最後的避風港。
客觀來說，各省份之間藥價不完全相同，也有其合理性，按照 " 以量換價 "" 量大價低 " 的商業邏輯，各省規模不同、疾病譜不同，都導緻了用藥規模不同、價格有高有低。
從商務部 2023 年 11 月發布的《2022 年藥品流通行業運行統計分析報告》看，排在前四位的廣東省、北京市、江蘇省、上海市，其藥品銷售金額，幾乎是排在最後的青海省的 60 倍左右，排在中間的遼甯省的 3 到 6 倍。這也決定了各省份議價能力的差異。
更何況，各省份還有運輸距離、回款效率等諸多因素。
盡管如此，同樣藥品的價差一旦超過一定标準——很多省市認爲是相差 1.8 倍或 1.5 倍——利益輸送的風險就大大增加了。
爲了反腐，很多醫院幹脆禁止醫藥代表、器械代表入内。
在帶金銷售盛行的時代，藥品在醫院的售價可以比出廠價高出數十倍。高達 80% 到 90% 的利潤中，30% 到 40% 是給醫生的回扣。其餘院長、庫管、财務等環節收受的賄賂，也都出自虛高的藥價。集采降藥價，也正是爲了将利潤空間砍掉，進而斬斷利益輸送鏈條。
2023 年 8 月份，業界曾經流傳一份審計報告，其中就提到多家上市藥企通過向商務推廣公司支付費用、假借服務費用等之名套現，這些操作不可避免地反映在了逐漸推高的藥價上。
即便在集采之後，部分産品較多、進入省市較多的大藥企，還是會用高利潤産品補貼低利潤産品。
一份公開案例中，黑龍江省大興安嶺地區呼中區人民醫院原院長賀憲偉，在集采後，藥商利潤很少的情況下，仍然能拿到 15% 的回扣。
國家醫保局價格招采司負責人也提到，包括價格治理等行動，最終目的都是要重塑醫藥領域風清氣正的市場環境和行業生态。這也将促使藥品摒棄 "長期橫行的以藥品回扣等’營銷力’爲中心的惡性競争"。
醫藥市場版圖改變加劇
除了降價和競争模式的改變，醫藥市場版圖也要加劇改變。短期來看，大量藥品将從公立醫院市場流出；長期來看，競争充分的藥品沒有利潤高地。
從國家醫保局發文來看，本次價格治理活動主要集中在挂網藥品，按照現行采購習慣，主要還是集中在醫療機構，特别是公立醫院市場。在價格持續降低的情況下，昔日主流的公立醫院市場将越來越無利可圖，院外市場這個利潤高低，會越來越受重視。
過去幾年裏，在集采的推動下，這樣的趨勢已經顯現。
根據米内網數據，2023 年上半年，中國藥品銷售的三大終端——公立醫院、公立基層醫療機構、零售藥店中，公立醫院仍然占據 60% 以上市場規模，但是同比增幅 9%，已低于零售藥店市場的 12.4%，更是遠低于同期線上藥店同比 39.1% 的增長！
在市場格局上，公立醫院的主導産品也發生了較大的變化。據國家醫保局公布的數據，2018 年以來，中國銷售 TOP20 的藥品中，創新藥、治療性藥物的占比已經大大提高，輔助用藥、重點監控藥品逐漸退出。
在公立醫院内部，随着 DRG/DIP 等醫保支付方式改革的推進，藥品在收入中的占比也開始下降了。
" 同藥同價 " 作爲改革利器，将進一步加劇這些變化。而在構建全國藥品統一大市場的趨勢下，院外市場也不可能一直是世外桃源。
藥品價格歧視的問題不隻是存在于各省的公立醫院之間，也存在于醫院與零售藥店之間，線上藥店與線下藥店之間。
比如：流感 " 神藥 " 奧司他韋，在醫院内價格可以低至 20 元左右，但是院外的零售藥店最高買到了 339 元，甚至更高。價格差距 16 倍以上。這也支撐了其中代表企業東陽光藥 2023 年上半年營業額同比超過 150%、淨利潤同比超 3000% 的增長。
可以預見，伴随處方外流、門診統籌、醫保談判藥雙通道、醫保支付改革等政策的持續推進，醫保支付、管理勢必會延伸到醫院以外的市場，屆時，" 同藥同價 " 會不會在全渠道執行？
這也指向，中國藥企要想生存、發展，就不能再心存僥幸，必須走到創新的道路上。按照國家醫保局藥價治理的初衷，中國醫藥市場也勢必要回歸到" 以創新價值、質量療效等’産品力’爲中心 " 的良性競争上來。這無疑是對創新者最好的鼓勵。
集采實施 6 年以來，全國仿制藥市場版圖已經大變樣了。醫藥政策研究專家張自然此前撰文透露，随着集采的持續推進，中選産品、通過與原研藥質量和療效一緻性評價的仿制藥，正在集中到揚子江、齊魯制藥、正大天晴、四川科倫等幾家龍頭藥企手裏。最嚴藥價治理，将給實力欠佳者更多重創。
過去一年，醫藥行業已經身處寒冬，接下來相關企業還有一段更加艱難的旅程要走，那些确實沒有轉型能力、不能适應變化的企業将被加速淘汰。
