作者 | 南風窗記者 張婉瑩
實習生 鍾宸
編輯 | 阿樹
中國醫療，正迎來一場深刻的變革。
先是進口藥從公立醫院 " 消失 "。今年八月初，一位杭州的父親發文稱，公立醫院買不到進口阿奇黴素，在網上引發熱烈讨論。接着，全國各地的網友都發現，很多進口的原研藥，的确難以在公立醫院買到了。
國産仿制藥的大規模進場，給醫保緩解了壓力，但也帶來一個問題，一些患者的現實需求，可能難以得到平衡。上海某公立醫院一位醫生表示：" 自費的話，進口藥的渠道會更多一點。"
重要的是，這折射出一個趨勢，随着醫改的推進，未來醫療服務将逐漸分層。
眼下，醫療領域對境外資本進一步開放，或将加劇這一趨勢。
9 月 8 日，商務部、國家衛生健康委、國家藥監局發布《關于在醫療領域開展擴大開放試點工作的通知》（以下簡稱《通知》），拟在醫療領域開展擴大開放試點工作，拟允許在北京、天津、上海、南京、蘇州、福州、廣州、深圳和海南全島設立外商獨資醫院（中醫類除外，不含并購公立醫院）。
《關于在醫療領域開展擴大開放試點工作的通知》/ 圖源：中華人民共和國商務部
市場動靜很快就傳來。11 月初，新加坡鵬瑞利集團有限公司（以下簡稱 " 鵬瑞利集團 "）與廣州市白雲區政府簽訂 50 億元的合作協議。其中，首期投資 10 億元的鵬瑞利國際醫院，或成爲《通知》之後，國内首家新設的外商獨資醫院，并将于明年投入使用。
11 月 29 日，更具體的工作方案出爐。國家衛生健康委、商務部、國家中醫藥管理局、國家疾控局四部門印發的《獨資醫院領域擴大開放試點工作方案》，以推動醫療領域有序擴大開放，引進國際高水平醫療資源，豐富國内醫療服務供給，優化營商環境。其中明确外商可獨資開辦綜合醫院、專科醫院、康複醫院，允許醫院按規定聘用外國醫師。
允許設立外商獨資醫院，被一些業内人士視爲重大利好，但這對目前國内的醫療環境來說，到底意味着什麽？
外資醫院，不理窮人？
" 隻能使用集采藥物。集采藥物用不完，就不能開進口藥。"
醫生被要求開集采藥物，不是個别現象。前述上海醫生向南風窗透露，如果患者提出質疑，說降壓藥爲何吃了效果不好，他們隻能建議患者換個牌子去購買。
集采的核心策略是 " 以量換價 "，即以更低廉的價格，大量采購國産仿制藥，這必然排擠掉了昂貴進口藥的生存空間。
不可否認的是，經過 9 批次的國家集采後，目前國産仿制藥已經占到了 96%。患者們感受到的進口藥 " 消失 "，是普遍存在的現象。
11 月 11 日，理化化驗員在進行移液操作 / 新華社記者才揚 攝
上述醫生表示，随着醫改的推進，未來醫療服務将逐漸分層。這意味着，有關高端或優質醫療服務的需求，公立醫院将無法全部滿足。
外資醫院的到來，也許會進一步加劇這一趨勢。市場有這樣一種聲音：外資醫院代表着更先進的技術水平、管理經驗以及不易買到的原研藥與進口藥。但這種服務，始終離大衆很遠。
當前，中國每年的醫療市場規模超過 9 萬億元，中國每年境外就醫人次超 120 萬，并有逐年遞增的趨勢。
廣州中醫藥大學金沙洲醫院院長劉文衛接受媒體采訪時表示，與其讓高淨值人群去國外治療，不如歡迎外商獨資醫院來中國。
10 月 15 日，醫療按摩師爲外國友人進行推拿治療 / 新華社記者才揚 攝
" 這不僅滿足了一部分人群對醫療的需求，也可以增加醫療市場競争，提升服務質量和管理水平，推動整個行業的發展。"
在過去，外資醫院瞄準的是高端市場，用更爲優異的服務和技術水平吸引高淨值人群。所以，外資醫院的 " 貴 " 将是必然的。如今進一步開放外資醫院，一個焦點是它們能否跟醫保挂鈎？
原則上，醫保定點管理對不同所有制形式的醫療機構一視同仁，但實際情況下，外資醫院可能并不會主動 " 卷 " 進來。
" 基本醫療醫保市場已經成爲紅海，外資醫院在其中發力對市場和患者都不會是一個正确的選擇。" 中國社會辦醫行業專家陳林海向南風窗記者分析稱，外商獨資醫院不太可能在醫保市場競争，" 基本是死路一條，更應該去做公立醫院不做的事情。"
就像上海那樣，即便進了醫保，報銷比例也不會太高。比如上海嘉會國際醫院，此前其工作人員就表示，報銷比例大概在 5%。
上海市城鄉居民基本醫保待遇表 / 圖源：上海醫保
陳林海指出，這類醫院應該和現有醫療服務形成錯位發展，滿足人民群衆不斷增長的個性化、差異化、多元化的醫療服務需求。
具體到已經 " 消失 " 的進口藥，如果不能跟醫保挂鈎，外資醫院的 " 藥物優勢 "，将和國内的私立醫院拉不開差距。
但值得觀察的是，未來，外資醫院是否會下沉？讓普通患者也負擔得起？
中外醫院，差距何在？
優秀的醫療人才，是外資醫院是否能打出口碑的關鍵，而診斷與治療方案，更是中外差異的最大環節。
以世界頂尖醫療機構梅奧診所 ( Mayo Clinic ) 爲例，該診所實行 " 患者中心制 "，圍繞患者組建專家團隊，制定最佳治療方案。診斷結果和治療方案還會随着病人病情變化，不斷進行調整。
而在中國的治療體系裏，各科室相對獨立。如果不是危重病人，很難有專家會跨部門進行會診。同時因爲績效考核等緣故，跨部門合作的科室很難無間隙配合，往往有賴于主治醫生的人際與私交。
這也與我國醫療資源緊張等國情有關。上述公立醫院醫生表示，國外醫院多爲預約制，醫生每天接待病人人次有一定的限制，自己所在醫院每日普通号沒有數量限制，" 我自己一日看診要八十到一百多人次，自己的病人都看不過來，根本沒空配合别的部門去做會診。"
國外醫院大部分爲預約制 / 圖源：unsplash
不過他也表示，公立醫院的國際部或特需部，通過高額收費，可以解決院内多部門配合難等問題。
由于中國醫生的培養體系是 " 科教研 " 一體，晉升途徑與所在平台強挂鈎，是否在公立醫院，極大影響醫生的職業上升路徑。這也是很多醫生甯願放棄民營醫院的高薪誘惑，依舊選擇待在公立醫院的重要原因。
因此，很多高端的私立醫院，能夠聘請到的頂尖專家，多爲公立醫院已經退休的醫生，難以聘請到 " 中堅力量 " 的醫生。
另一方面，今後的外資醫院，能否吸引到高水平外籍醫生來華工作，還是個未知數。
外資醫院不一定能吸引到高水平外籍醫生來華工作 / 圖源：unsplash
南風窗記者整理部分外資醫院醫資發現，上海德達醫院的醫生列表中，均爲中國醫生。據記者不完全統計，上海嘉會醫院所示的醫生列表下，超過三百名醫生中，外籍醫生不到十位。
陳林海對此也不樂觀。他認爲，外資醫院不可能全面采用外籍醫生，這将對成本造成巨大的負擔。
陳昊認爲，外資醫院的優勢并不明顯，客觀上隻是對國内醫療市場的補充，不會成爲主流，但補充什麽，" 取決于外資醫療機構的特點 "。
外資醫院，這個概念大衆比較陌生，但它不是新生産物。外資醫院于上世紀便已經進入中國市場，時至今日，雖有所發展，但市場體量仍然非常小。
大衆對外資醫院這個概念還比較陌生 / 圖源：unsplash
過去，醫療領域外資始終不得獨資。2010 年取消了股權比例的限制，外商獨資醫院成爲可能。但到了 2014 年，外資投資形式再次被限制在合資與合作兩種形式。陳林海分析，這體現了國家在服務業逐漸開放的過程中，對醫療行業的審慎态度。
而如今重提外商獨資，也不過是在股權上開放了限制，與十年前幾乎無異。在陳林海看來，獨資和合資實際上對醫院運營管理沒有影響。核心在于對海外醫師的政策放開，" 海外醫師可能代表着新的或是更好的醫療技術，他們在中國執業有沒有可能放開，是比較重要的。"
目前，外籍醫師來華行醫，必須經過注冊取得《外國醫師短期行醫許可證》。該證有效期僅爲一年。
在陳林海看來，提高海外醫師注冊的便利性可能将成爲重要一環，同時這一政策也将利于中國所有醫院引進海外醫師。
外資醫院下沉？
市場期望着外商獨資的進入将帶來更強力的政策和扶持，也期待外資醫院 " 攪活水 "，但事實上，外商獨資醫院依舊面臨着挑戰。
鵬瑞利的廣州國際醫院在落地前，其實已經曆過一次失敗。2019 年，鵬瑞利與知名私立醫療保健集團——新加坡百彙醫療集團合作，在成都開設了成都鷹閣醫院。但不到三年，該院便以暫停醫療服務收場。
據了解，該院開業後一直處于虧損狀态，經營始終不見起色。又遇上 3 年疫情，因此于 2022 年 10 月暫停醫療服務。
在陳林海看來，之前鵬瑞利和百彙合作開設外資醫院的失敗，導緻鵬瑞利可能找不到合适的合作對象，隻能自行開設醫院。恰逢《通知》發布，" 可以申請獨資它就正好申請了，湊巧而已。"
已落地的成都鵬瑞利國際醫療健康中心
陳林海指出，未來政策會繼續調整，但外商獨資醫院并不會因此優先享受政策的優惠。最終依舊會回歸到醫療機構本身的運營能力、服務水平的競争。
" 這決定了外商獨資醫院有沒有資格、能力去承擔一些功能，比如說創新藥械的使用。"
社會醫保市場已經飽和，外資進入中國市場後的生存關鍵在于差異化運營，如何将非社會醫保市場的蛋糕做大。
以往外企給外籍客戶、員工購買了國際的商業保險，外資醫院有一定的市場，但随着部分外企退出中國市場，外籍人士使用國際商業醫保在華就醫的市場不斷萎縮。陳林海發現，越來越多外資醫院，無論從價格體系還是服務都在下沉。
婦産科醫生羅金英爲一名孕婦做完 B 超檢查後扶其起身 / 新華社記者韓旭 攝
因此，未來外資醫院生存的一大核心，在于其能否滿足随着中國發展湧現的新興中産階級，在醫療和健康方面的需求。
" 調整定位，從金字塔上走下來，去接地氣地做一些服務 "，在陳林海看來，這将會是外資醫院做好市場地位的關鍵一步。
以往外資醫院在中國市場水土不服的原因，也在于此。陳林海解釋，部分外資醫院硬件、人員、管理投資都偏高，前期過高的投資運營成本決定了醫院收費偏高。這意味着競争力的缺失。
不僅其他行業在 " 卷 "，醫療行業也在 " 卷 "。
醫療行業也在 " 卷 " / 圖源：unsplash
外資醫院體量不足、定位特殊，目前尚不能達到 " 鲶魚 " 效應。想要在中國市場立足，還需修煉内功。
但外資醫院前途也并非渺茫。
上海衛生和健康發展研究中心主任金春林指出，外資醫院的入場将有利于樹立公平的競争環境，也将帶動管理觀念和人文醫學的進步。" 公立醫院資源有限，難以在人文方面投入資金 "，外資醫院在隐私保護和就醫環境上都有一定的優勢，可以滿足患者更高的要求。
鵬瑞利集團的廣州項目也并非無的放矢，也将會爲未來的外國資本提供示範經驗。
