編者按：在中國出生人口率不斷走低的當下，不孕不育伴随的生育力下降問題逐漸走入公共視野。普遍的生育年齡推遲、不健康的生活方式等，都是導緻生育力下降的重要因素。那些被困在生育難題裏的人群面臨何種處境？社會與公共政策可以爲 " 想生而不能生 " 人群提供哪些支持？經濟觀察報将以專題形式持續關注。
經濟觀察報 記者 張英 " 到了 11 點，北醫三院輔助生殖門診還是人山人海，我挂的上午号，沒看上，醫生讓下午再來。"9 月中旬，一位患者告訴經濟觀察報，在輔助生殖進醫保前，門診還沒有這麽擁擠。
北京大學第三人民醫院是中國第一例試管嬰兒誕生地，在輔助生殖圈享有盛譽，接收着全國各地來的求子夫婦。它的生殖醫學中心是一幢獨立的五層樓房，在樓外常能看到不少女性提着病曆資料坐在石梯上等待，而樓内每個角落都是人，幾乎每間門診室内都擠着四五位患者，爲了節約時間、提高效率，有的醫生會要求排隊監測卵泡的患者事先解下褲帶。
" 感覺自己像上了流水線。"37 歲的吳嘉從今年 3 月開始在北醫三院接受輔助生殖，看過 10 多位醫生，大部分醫生态度溫和，但由于患者人數過多，她很難與醫生說上話，就診時間有時不到一分鍾。
不僅是北醫三院，北京多家醫院的輔助生殖門診患者人數都在增長。
北京婦産醫院生殖醫學科主任楊曉葵向經濟觀察報介紹，自今年 7 月輔助生殖被正式納入北京醫保後，她所在科室接診的患者人數環比增長了 25% 左右，爲此，醫院特意增加了夜間門診和周末門診。
很長一段時間以來，不孕不育在醫療保險體系内不被視爲疾病。在醫院各科室中，輔助生殖科與整形美容科、口腔種植科一樣，屬于少有的非醫保科室，患者就診全自費。
随着中國人口出生率逐漸走低，不孕不育率伴随的 " 生育力 " 下降問題獲得越來越多的關注。
廣西壯族自治區婦幼保健院副院長孫燕表示，近年來，各地不孕不育發病率都在上升，基本在 10%-18% 之間，生育年齡普遍推遲是重要因素之一。
根據《中國人口普查年鑒 2020》，2020 年中國人平均初婚年齡是 28.67 歲，相比 10 年前推遲了近 4 歲。而初育年齡往往比初婚年齡更大，以上海爲例，2020 年上海市戶籍人口女性平均初育年齡爲 30.73 歲。
不少專家認爲，在嚴峻的人口形勢下，應該爲有生育意願的不孕不育人群提供更多支持，比如通過醫保形式爲其減輕經濟負擔。一種觀點認爲，輔助生殖相關的生育權屬于基本人權，理應納入醫保，國際上也有發展中國家落地實施。
不過從中國官方角度看，醫保基金的承受能力是主要考量因素。輔助生殖費用較高，做一次試管嬰兒需要花費 3 萬 -10 萬元（一代、二代、三代技術價格不同），因成功率并非百分百，許多不孕患者需要做多次才能受孕成功。
冰火兩重天
" 現在門診上是冰火兩重天，一面是 20 多歲年輕人強烈要求終止妊娠，一面是高齡人群想方設法求子。" 8 月，在一場論壇上，北京協和醫院産科中心主任醫師劉欣燕向記者感歎。
吳嘉就經曆了類似的過程。她曾在 29 歲時意外懷孕，結婚不久的她，事業處于上升期，生活充滿各種可能，" 覺得有孩子太麻煩了，人生都要全毀了，特别不能接受，哭了三個月 "。後因查出孩子不太健康，她選擇做了流産手術。
到 36 歲時，她發現許多事都已體驗過，似乎沒有太多新鮮的了，開始考慮要一個孩子。起初，她嘗試自然受孕，沒想到過程非常痛苦。
" 需要用試紙測排卵期，每天都要尿好幾次，然後把尿液滴在一大堆試紙上看顔色變化，計算排卵時間。" 吳嘉形容這個過程爲 " 玩尿 "，玩了半年後她崩潰了，這種無法有确定結果的嘗試讓她精神高度緊張。
相較而言，做試管可以很快有明确結果，走完一個多月的流程就能知道是否懷上，全程不需要自己操作測試，按時到醫院就診即可。
今年 3 月，她在朋友推薦下到北醫三院做試管嬰兒。檢查結果顯示，她與丈夫的身體都很健康，不過考慮到她的年齡，醫生同意爲她提供輔助生殖服務。
一開始她把這當作一件新鮮事，經常在小紅書分享試管進度。在 3 月這次試管周期中，她一共去了北醫三院 20 多次，流程包括檢查、建檔定方案、促排卵、取卵取精、實驗室受精、胚胎發育、移植、檢查是否受孕。
其中，促排卵過程最費時。吳嘉打了半個月的促排卵針，每次都得前往醫院監測卵泡大小，醫生再根據監測結果開藥。在監測與開藥之間有時需要等上一個小時，吳嘉常常随身帶着電腦在候診室工作。
3 月這次試管一共花費了 2.6 萬元，但不幸失敗了，吳嘉覺得可以接受。因爲醫生已經事先告訴她，随着年齡增長，卵巢功能在下降，她成功受孕的幾率在 30% 左右。
7 月時，她決定再試一次。這一次她明顯感到門診室人變多了，等待時間更長了，很多時候需要等 4 個小時。她發現有的醫生中午 12 點半剛結束門診，下午 1 點又繼續開診。
"7 月 1 日輔助生殖進入醫保報銷可能有影響，之前做一次近 3 萬元我覺得有點費錢，但現在報銷後隻花 1.6 萬元，會覺得根本不算錢了。" 吳嘉說，現在做試管唯一的顧慮就是費時間。
7 月這次試管，促排卵時間更長了，吳嘉的心态也發生了微妙變化。
" 第二次加了一個打屁股的針，很疼，打了幾次，兩邊屁股都腫了，最後都不知道該往哪裏紮針。也影響睡覺，無法平躺、側躺，隻能趴着。" 吳嘉說，第二次試管沒有了第一次的新鮮感，又因爲身體有了疼痛感，以及門診人數變多，她逐漸煩躁。
第二次試管，醫生從她身體裏取出了 9 個卵泡，其中 2 個屬于優質卵泡，吳嘉最終成功受孕。吳嘉感到自己是幸運的，她遇到不少病友嘗試了六七次都未成功，花去 10 多萬，身心俱疲。
高齡、疾病與流産史
不孕症的治療方法不隻是輔助生殖技術，還包括藥物治療、微創腔鏡手術等方式。蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院院長張學紅曾向經濟觀察報介紹，從全人群來看，大概有 10%-15% 的不孕不育患者需要通過輔助生殖技術解決不孕問題。
不過随着醫保報銷政策的變化，原本使用其他治療方式的人群也開始考慮輔助生殖技術。
美中宜和集團生殖健康部負責人李洋表示，7 月，他所在醫院輔助生殖就診人群增長了 20% 左右，一些本不需要采用輔助生殖的夫婦也到門診來咨詢能否做試管嬰兒。
35 歲的秦麗成婚 3 年未能懷上孩子，考慮到輔助生殖費用偏高，她選擇吃中藥調理身體，前前後後看過三四個中醫，但一直沒效果。7 月醫保能報銷後，她選擇做試管嬰兒。" 有人看中醫有效果，但我運氣比較差。35 歲後就屬于高齡産婦了，怕耽擱了 "。
像秦麗這樣的高齡人群，在北京輔助生殖門診很常見。楊曉葵介紹，在北京婦産醫院生殖醫學科試管嬰兒助孕患者平均年齡約 35 歲，5 年前這個數字是 32 歲左右。她認爲，這可能與北京這座城市裏的女性整體受教育程度增高、重視職業發展等因素有關。
與年齡增加相伴的卵巢功能減退是不孕症的主要原因之一。楊曉葵介紹，35 歲後女性卵巢儲備功能逐漸減退，同時卵泡數量減少、卵母細胞質量也會下降，不僅影響受孕，同時會增加流産的幾率。
此外，她表示，不孕的影響因素還有很多，如子宮内膜異位症、子宮腺肌症、多囊卵巢綜合征等疾病也可能會導緻不孕。
" 年輕時如果多次流産也可能會對今後生育産生不良影響，因爲人工流産畢竟是宮腔内有創操作，可能會損傷子宮内膜，若出現繼發感染，就可能造成子宮内膜炎或影響輸卵管的通暢性，從而引起不孕。" 她提醒年輕人應科學避孕，保護生育力。
孫燕在臨床上也發現，最近 10 來年，子宮内膜損傷導緻不孕的情況在增加，而這與人工流産手術刮宮密切相關。
多位專家認爲，如果能将人工流産率降低，有可能對生育率帶來改變。2022 年的數據顯示，全國人工流産人數達 976.2 萬，與新生兒出生人數持平。選擇人工流産的人群中，25 歲以下女性占 45.7%，未婚比例爲 49.7%。
劉欣燕說，流産總數高、年輕未婚未育比例高、重複流産率高是中國人工流産三大現狀。她在臨床上驚奇地發現，許多受過高等教育的人群并不懂得如何避孕，科普避孕知識已經成爲她的主要工作之一。
不孕不育要不要進醫保
在北京各大輔助生殖門診都能看到不少從全國各地來的夫婦。9 月 13 日，幾位從東北、河北來的女性聚集在北醫三院候診廳，分享彼此的試管進展。
來自遼甯大連的一位 36 歲女性，在大連第一次試管失敗後，選擇來到北醫三院，她在租金偏低的豐台某地租了一間房子；而一位秦皇島女性則選擇每天在秦皇島與北京間往返。
盡管北京已将輔助生殖納入醫保，但受當地醫保政策限制，這些跨省就醫的人群仍然需要全自費。上述大連女性說，她在就診時已咨詢過醫生，無法報銷，她期待遼甯省能有相關政策出台，減輕家庭經濟壓力。
對外經濟貿易大學保險學院教授于保榮認爲，生殖輔助技術是否納入醫保支付範圍，取決于有關方面對輔助生殖技術的價值觀和對社會醫療保險制度的定位。
" 以前的觀點認爲，社會醫療保險就是保疾病的治療費用，不孕不育不屬于疾病，認爲這些人群的健康水平并沒有下降，所以不被納入醫療保險。" 于保榮說，國際上許多國家都将輔助生殖技術納入醫保。在美國，除了商業保險外，政府辦的給低收入人群的醫療保險也覆蓋了輔助生殖。
通過對多個國家相關政策的研究，他發現，是否将輔助生殖納入醫保與國家經濟收入水平關系不大，而主要在于社會認知，比如南非作爲發展中國家，其國家醫保也爲輔助生殖相關的診斷、藥品、體外受精等技術提供報銷。
孫燕曾兩次在全國 " 兩會 " 上呼籲将部分不孕不育及輔助生殖技術項目納入醫保。她認爲，不孕不育與激光美容、種植牙不同，不孕不育确實屬于疾病，女性的生殖道炎症、排卵障礙、生殖道畸形，男性的嚴重少弱畸形精子症等，都是造成不孕不育的病因。
孫燕強調，" 無論是從日益升高的不孕不育發病率，還是從醫保公平性角度，都應該将輔助生殖納入醫保範疇 "。
在醫保覆蓋範圍方面，孫燕認爲，全國可以向北京看齊，将使用率高、成熟的輔助生殖技術納入。" 在藥物方面，有進口藥也有國産藥，每個患者情況不同，花費的藥費各異，但至少也需要五六千元。如果下一步能将促排卵藥物納入集采，是最好的 "。
張學紅說，北京基本已将技術成熟、使用頻次高的輔助生殖技術涵蓋入醫保目錄中，各地可以地區爲單位進行統一定價。此外，她還建議進一步研究輔助生殖技術藥品的支付政策、生育保險與配套的工作人事待遇政策，" 參照當年計劃生育政策，企事業單位對輔助生殖夫婦進行獎勵優惠 "。
而從政策制定方來看，更多考慮的是醫保支付能力。
國家醫保局 2021 年 9 月在回複人大代表提案時表示，将指導各地立足 " 保基本 " 的定位，逐步将醫保能承擔的技術成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術納入醫保。
遼甯省醫療保障局在今年 8 月中旬回應稱，生殖類項目比較特殊，情形複雜，待遇政策制定國内尚無成熟經驗可借鑒，需要進一步研究論證配套的待遇政策，在基金可承受情況下确保參保群衆公平享受待遇。
于保榮說，從支付能力角度，各地醫保的籌資水平差異很大，去年全國醫保基金累計結餘 4.2 萬億元，主要集中在東部沿海發達的五六個省份，這些省份經濟發展好，醫保基金的籌資能力是比較強的。
他還提議，" 現在醫保基金的籌資制度也需要改革，比如退休人員不繳費，這在全球是絕無僅有的。退休金也屬于收入，一分錢都不交是不合理的。低收入的可以不繳費，但高收入退休人員也不繳費，不符合社會醫療保險現收現付和責任與權利統一的原則。否則，未來随着老齡化加劇，改革壓力會增加。"
（應受訪者要求，文中吳嘉、秦麗爲化名）
