劉勁、于艾琳 / 文 爲反對政府擴招醫學生，韓國實習和住院醫生發起的 " 罷工潮 " 還在持續。韓國醫療系統的結構性問題，正以一種激烈的方式呈現在世人面前。韓國醫學界有聲音認爲，這背後，既有韓國醫生這個團體爲己謀利的可能性，也有在少子化、老齡化問題面前，韓國醫療資源出現結構性問題的原因。單純增加醫生人數，并不能解決韓國醫療資源分配不均的問題。
事實上，放眼全球，韓國的醫療服務水平也屬先進之列。這也折射出，建立一套現代高效的醫療體系，光有先進的藥物、高超的醫術、發達的技術，是遠遠不夠的。
作爲整套服務體系，醫療的服務目标是百姓最重視的健康，但因其具有高度複雜性，信息不對稱、不透明的問題，常常讓百姓無所适從。與此同時，醫療作爲一種剛性需求，資源的不足以及配置效率低，導緻傳統醫療服務無法實現患者需求與醫療資源間的有效匹配。這也是韓國醫生罷工事件帶給我們的警示意義。因此，在筆者看來，先解決好醫療體系中圍繞 " 信息 " 的各種問題，是當務之急。
信息不對稱
由于醫療本身的專業性，醫療領域天然存在信息的高度不對稱。在患者、保險公司和醫療機構的博弈中，醫療機構擁有極大的信息優勢。這種信息優勢使醫療機構有能力一邊魚肉患者、一邊诓騙醫療保險。實際上，這也是全球醫療體系的通病。
首先，醫療機構與患者之間存在信息不對稱。醫療機構和醫生擁有專業知識，使得患者在面對診斷和治療方案選擇時處于劣勢。醫生可能會濫用自身的專業權力，推銷不必要的醫療檢查、手術或藥物，從中獲得不正當的經濟利益。患者往往難以判斷醫生診療方案的合理性，隻能依賴醫生的建議來做出決策。
權威醫學期刊柳葉刀的報告指出，世界各國常出現 " 過度使用 " 和 " 未充分使用 " 藥物及醫療服務的情況。美國有高達 70% 的子宮切除手術、西班牙有 1/4 的膝關節置換手術、中國有超過 50% 的抗生素使用，都是 " 過度使用 " 和 " 不當使用 " 的醫療行爲。這不僅給廣大患者造成了傷害，還嚴重浪費了醫療資源。
其次，醫療機構與保險公司之間存在信息不對稱。醫療機構和醫生掌握關于患者病情和治療方案的詳細信息，而保險公司則通常依賴于醫療機構提供的信息來評估賠付的金額。
醫療機構有動機誇大甚至編造患者的病情和治療費用，以獲得更高的保險賠付。同時，保險公司缺乏驗證醫療機構診療資料真實程度的能力，更有甚者可能會聯合醫療機構敲詐患者，這導緻過度診療和醫療保險欺詐頻發。
美國醫學協會一項針對 2000 多名醫生的調查顯示，高達 20.6% 的醫療服務是非必要的。2018 年美國洗錢風險評估報告顯示，醫療保險欺詐是美國非法資金的最大來源，每年産生超過 1100 億美元的非法收益，占美國所有非法收益的 1/3。
過度診療和醫保欺詐的影響不僅發生在美國，在英國、加拿大和澳大利亞以及中國也廣泛存在，這給全球的醫療體系帶來沉重負擔。
因此，無論是以市場爲導向的醫療系統還是以公共導向的醫療系統，都存在信息不對稱的問題。醫療領域的成本和費用結構非常複雜，這又必然導緻醫療行爲的價格和質量的不透明，患者難以理解、醫療保險難以驗證。而一旦監管不力，醫療機構和醫生還可能會利用信息不對稱以權謀私，導緻資源浪費乃至發生貪腐。
美國的醫療花費曆來都是全球之最，每年占 GDP 的比重約 20%。美國醫療服務的提供和支付主要由私人醫療機構和保險公司來承擔，醫療服務價格不透明正是産生過高醫療費用的重要因素。
一項對美國醫院的價格調查顯示，參與統計的 53 家醫院心髒搭橋手術的平均報價約爲 15 萬美元，最低爲 4.4 萬美元，最高達 44.8 萬美元。醫療保險領域同樣如此，由美國政府出資的老年醫療保險的支付額比較合理，但對于完全相同的醫療項目，商業保險的患者則可能會支付高于這個費用 2 至 23 倍的金額。由此可見，醫療價格不透明給醫療費用極大的操作空間，最終也造成美國醫療體系極其臃腫。
中國以公立醫療機構爲主體，醫療價格不透明則在醫療機構内部産生巨大的尋租空間。尤其是在藥品、耗材和設備采購和使用環節，醫療機構要比患者、醫保基金都更了解産品的治療效果和應有價值。醫療機構就有動機利用這種信息優勢在采購環節以權謀私，或在診療環節使用大量利益相關的高價藥品和耗材。
中央紀委國家監委披露的典型案例可見一斑：一台進口價 1500 萬元的醫療器械直線加速器，醫院以 3520 萬元的高價采購，院長從中收取 1600 萬元回扣。院長作爲 " 一把手 " 擁有決策權，科室主任等中層幹部也對藥品、器械的評價和使用起到重要作用，是行賄者 " 圍獵 " 的對象。此外，低級别從業者可能通過違規行爲獲得非法利益，比如基層醫生通過手中的處方權向醫藥代表換取回扣。
強制信披是關鍵
如何破解醫療領域的信息不對稱的問題？答案很簡單，強制披露信息。最大程度公開醫療領域的信息，像監管上市公司一樣監管醫院。
新加坡的醫療信息透明度堪稱全球标杆，通過确保醫療價格與醫治效果透明化，解決了信息不對稱的問題，成爲世界上最清廉的醫療體系之一。
新加坡的藥品價格公開透明且中間環節較少，在流通過程中幾乎無額外加價。
在采購環節，政府要求所有公立醫院都必須通過統一的平台進行醫療器械和藥品的采購招标，采購價格通過市場化競價的方式确定，供應商都能夠公平參與競争，避免出現暗箱操作或利益輸送。
在流通環節，政府壓縮流通費用，要求所有公立醫院藥品一律采取零差率政策，不允許醫院通過銷售藥品獲利，保證患者在醫院内購買的藥品價格與其出廠價格一緻。
此外，新加坡藥劑師協會公布治療各種慢性病所需藥品的價格和補貼清單，以供患者就醫時做出合理選擇。新加坡通過上述舉措實現了醫藥分離與藥品價格透明化，有效地防止了尋租的發生。
新加坡的醫療服務費用和治療效果也同樣透明，旨在促進醫院間的公平競争，提高醫療服務的質量和效率。
2004 年起，新加坡衛生部公布各公立醫院的醫療服務價格，以此讓公衆了解比較在不同醫院就醫的成本。價格公開後，醫院争相降價，例如準分子激光原地角膜消除術（LASIK）的價格下降 1000 新元。
2006 年，新加坡衛生部進一步要求醫院公布主要病種的臨床治療效果。以白内障手術爲例，當時各醫院的手術成功率差别很小（均達到 95％左右），但收費标準卻相差很大。療效公開後，醫院的定價逐漸趨于中間均衡點。
此外，2018 年，新加坡衛生部首次公布私立醫院常見手術的收費基準，指導私立醫院合理定價，以此抑制醫療費用的飙升。目前，衛生部披露公立醫院和私立醫院的常見治療費用基準，包括手術費、麻醉費、醫療設施使用費和醫療咨詢費等，費用清單詳盡并且覆蓋大部分治療場景。
新加坡公開透明的醫療費用和療效，極大化解信息不對稱帶來的影響，讓患者能夠充分知悉診療的資費和效果，同時也倒逼醫院降本增效并提高醫療服務質量以保持競争力。
如果缺乏強力的監督和制度的約束，信息披露的效果就要大打折扣。
新加坡在醫院和政府層面均設置專門的程序以防微杜漸：在醫院層面，專設由來自不同科室的醫生、藥劑師、護士長和行政管理人員組成的藥劑與藥物治療小組，負責檢測醫生給患者的用藥劑量和用藥安全等問題，避免出現過度用藥；在政府層面，衛生部專設醫藥理事會對醫生名冊和行醫資格進行管理和監督，以此約束醫生亂開處方的行爲。此外，政府通過建立完善的法律體系，将反腐敗法律的作用對象由公共機構擴展到私營機構，醫生收回扣或收費過高将面臨嚴厲的處罰。如新加坡名醫林美麗在爲一名文萊皇室成員治療乳腺癌時開出 2520 萬新元的醫藥費，遭到衛生部調查，面對 94 項收費過高的指控，被吊銷執照 3 年。
新加坡通過公開披露藥品和醫療服務價格，使得醫療體系擁有極高的透明度。同時，采取全民監督、醫院自治、立法監管多位一體的強約束手段，把全部的醫療費用置于陽光之下，最終促成新加坡醫療體系的價格兼顧市場性與合理性。
新加坡醫療體系提高透明度的系列措施，很大程度上改善了由于醫療領域信息不對稱帶來的尋租、腐敗和資源浪費，值得借鑒。
醫療中的信息搜索問題
醫療體系中另外一個信息問題是醫患匹配的難題，即所謂的 " 搜索 " 問題。疾病有輕重緩急，對應的醫療服務需求也是不一樣的。醫生則有職稱和經驗高低之分，專業水平也有差異。
患者去看病應該找合适的醫生，最理想的匹配方式是：得了小病找普通醫生，罹患大病、重病找資深醫生、名醫。這樣醫療服務和醫療需求可以精準匹配，既可以減少診療資源浪費，又可以提高患者滿意度。
要想提升醫患匹配的效率有兩條路徑。一是通過實施嚴格的分級診療制度，把常見病、慢性病的患者就醫問題解決在基層衛生機構，其餘再通過轉診介紹到綜合醫院或專科醫院，形成合理的就醫秩序。二是利用 IT 技術實現醫患精準配對，通過線上診療、互聯網醫院等方式滿足廣大患者多元化的醫療需求，給大醫院合理分流的同時，增加偏遠地區的醫療可及性。
分級診療在英美等發達國家已經非常成熟，通過将醫療體系有序分級同時實施基層首診制度和雙向轉診制度将患者分流，以達成合理的就醫秩序。
以英國爲例，其醫療體系分爲初級保健、二級、三級醫療服務。初級保健主要由社區的全科診所提供，爲居民提供基本醫療服務，包括日常健康管理、常見病和慢性病診療及出院後的康複治療。二級、三級醫療服務主要由綜合醫院提供，負責重症、疑難病患者的治療和急診，醫院不設普通門診，隻設專科門診并提供住院服務。
除緊急情況，居民患病後必須先去全科診所首診。如病情嚴重，必須經全科醫生轉診推薦，才能到上級醫院接受專科醫生的治療，否則醫療保險将不予支付。患者在綜合醫院經過治療後如有需要，再轉診回到全科診所進行康複保健治療。分級診療結合患者病情的不同程度、不同階段的具體情況，将患者在醫院與基層醫療機構之間進行轉診，最終實現 " 小病到社區、大病上醫院、康複回社區 " 的合理匹配。
英美的醫療體系通過明确的分工，使基層全科診所作爲初級醫療服務的提供者在分級診療過程中起到重要作用——承擔了整個醫療體系的 " 守門人 " 職能。大部分患者的需求在全科診所就得到了滿足，分級的醫療服務體系使患者能精準就醫，醫療資源得到了充分的利用。
基層首診制度有效維持了診療秩序，英國和美國通過全科診所分别過濾掉 90% 和 75% — 85% 患者的就醫需求。雙向轉診制度保證了醫院和基層診所之間的緊密連接，使不同級别的醫療機構各司其職、通力合作，形成高效運行的醫療體系。
當前，我國分級診療制度不完善，醫療體系中 " 有分級無分診 " 的情況使得醫療資源配置的缺乏效率。如果沒有制度的約束和成本的限制，患者天然地想去最好的醫院，選最好的醫生，這必然會導緻就醫秩序的倒置。
2022 年，數量占比 94.9% 的基層醫療機構僅承擔了 50.7% 的診療任務，2.3% 的一、二級醫院承擔了 16.7% 的診療任務，而 0.3% 的三級醫院承擔了高達 26.5% 的診療任務。
大量的基層醫療機構門可羅雀，未能實現合理分診。而大型醫院則人滿爲患，頂尖醫院就更是一号難求，也無法聚焦于攻克疑難病症。顯然分級診療制度未充分發揮作用，醫患之間沒有合理匹配，醫療系統效率低。
雖然自 2015 年以來，全國各地陸續開展分級診療制度實踐，地方也因地制宜積極探索了不同的分級診療模式，如家庭醫生簽約服務、醫聯體、慢性病管理等，但分級診療的落地仍需更強有力的改革措施支持。
醫療是剛性需求，資源的不足以及配置效率低，導緻傳統醫療服務無法實現患者需求與醫療資源間的有效匹配。但這個問題，通過互聯網可以得到極大改善。
互聯網早在多個領域展示了其匹配功力——搜索引擎匹配人和資訊，婚戀網站匹配适婚男女，電商平台匹配消費者和零售商等等。同樣，醫療領域的匹配問題也完全可以通過互聯網得到解決。
首先，互聯網醫療平台可以作爲醫患之間的橋梁，彙聚大量的優質醫生資源，用強大的計算能力和精妙的算法，自動把對患者的需求解析出來和醫生擅長的治療領域做最優化的匹配。
這種對患者的精準分導診，本質上和分級診療是一件事，目的都是讓患者找到最合适的醫生，隻是互聯網平台用更高效、更智能的方式實現了。同時，患者可以根據就診體驗給醫生的服務進行評分，監督和促進醫療服務的質量提升，形成醫患間互動的良性循環。而平台用于醫患間匹配的算法還可以根據患者真實評價信息優化叠代，助力進一步提升醫生和患者配對的精準度。
其次，互聯網醫療服務可以分流掉大量非必要前往醫院的患者，同時增加偏遠地區醫療的可及性。
一方面，互聯網醫療可以提供便捷的高質量醫療服務，過濾掉多數病情不危急的患者。對于常見病、慢性病、複診患者，在線咨詢、視頻問診、電子處方、藥品配送等遠程服務省去等待時間和就醫成本，也讓醫院騰出來更多醫療資源給重症、疑難病患者。
另一方面，互聯網醫療解決了地域和資源的限制，增加了欠發達地區和農村地區醫療可及性。對于罹患重病卻身處醫療資源匮乏的地區無法找到名醫，可以通過互聯網醫療平台找資深專家看診，甚至能開啓多個專家會診。由此可見，互聯網醫療不僅能實現精準的醫患匹配，還拓寬了就醫渠道促進患者分流，對于解決百姓看病難的問題有着重要作用。
實際上，互聯網醫療作爲整個醫療體系的有機補充，已成爲患者獲取醫療服務的關鍵一環。截至 2023 年 6 月，中國在線醫療用戶規模達到 3.64 億人，占總體網民的 33.8%。随着患者線上問診習慣逐漸養成，互聯網醫療的普及度還會繼續提升，未來仍有巨大發展潛力。
我國已湧現出多家互聯網醫療巨頭，正成爲患者診療選擇的重要入口。2022 年，全國三級醫院診療量 22.3 億人次，僅阿裏健康、京東健康、平安健康三家互聯網醫療平台問診量就超過 3.36 億人次，相當于全國三級醫院總診療量的 15%。
與此同時，傳統醫療機構通過互聯網等 IT 技術的賦能，提高醫療服務的效率，并将醫療服務延伸至院外。
一方面，聯網醫院信息化系統的快速建設，破解了由于醫院信息化水平不足造成的就醫難題。比如挂号預約和在線付費等網上服務，解決了挂号、候診、繳費排長隊的問題；電子病曆和醫療機構間檢查檢驗結果互認，解決了重複看診的問題。
另一方面，互聯網醫院拓展了醫療機構的服務形式，讓高質量的醫療資源下沉，擴大了患者的就醫範圍。近年來，高水平的公立醫院，都在加速推動互聯網診療服務，提高自身診療效率的同時帶動區域醫療機構協同聯動。
截至 2022 年底，二級及以上公立醫院中，55.5% 開展了預約診療，65.8% 開展了遠程醫療服務，88.2% 參與了同級檢查結果互認。
随着我國互聯網醫療的快速滲透，以及分級診療體系與配套政策的完善，未來，醫療服務和醫療需求有望更加合理匹配，醫療體系的運行效率将進一步提升。
（劉勁系長江商學院教授、教授管理委員會主席、投資研究中心主任，于艾琳系長江商學院投資研究中心研究員）
