圖片來源 @視覺中國
文｜氨基觀察，作者｜蔡九
醫藥的 " 天堂 " 正在出現裂縫。
過去一年，美國藥企與監管的關系愈發劍拔弩張。《The Inflation Reduction Act of 2022》的出台，加速了胰島素等藥物的降價。
該法案影響的不僅是胰島素等藥物，更包括諸多藥企的未來。也正因此，輝瑞大手一揮，以 430 億美金的價格收購了 Seagen。
但監管并不滿意。一方面，對于胰島素等藥物的降價程度不滿，一方面又持續通過新的法案對藥企施壓。
4 月 11 日，美國參議院健康、教育、勞工和養老金（HELP）委員會又通過四項新法案，旨在通過促進仿制藥競争和減少藥房福利經理的 " 福利 " 等措施，來控制藥品價格上漲的趨勢。
這不僅預示着，新一輪風暴降至；更預示着，美國醫藥控費力度在持續加大。
對中間商 " 差價 " 動刀
爲什麽美國藥價高昂？最核心的因素之一，是在自由定價法下形成了 " 制藥商 + 批發商 +PBMs" 的聯合陣營，它們壟斷着藥物流通，左右着藥物價格。
具體來看，美國的藥品流通環節上遊是藥企，中遊是批發商，下遊是藥店。而 PBM（藥品福利管理）雖然不在流通環節中，但它卻擁有審核醫生處方、處方集的制定、藥物價格的談判等多項權力。根據 EVERSANA 數據，2017 年，前三大 PBM 影響着全美 73% 的處方藥銷售。
PBM 作爲私人機構，盈利是主要目的。在擁有如此強大的權力後，PBM 自然而然成了藥企讨好的對象。藥企爲換取藥品在處方集上的名額，會給 PBM 與保險公司一些好處，直接打折或回扣。
直接打折不難理解，就是降低藥品的價格；回扣則是在購買藥品後，PBM 将收到藥企的回扣，這筆錢由 PBM 和保險公司瓜分。
對此，美國監管也是心知肚明。在日前的會議上，議員就直接提出，藥企在賺到 100 億美元的時候，PBM 也賺走了 27 億美元。
毫無疑問，這會推高處方藥的最終價格。于是，《the Pharmacy Benefit Manager Reform Act ( S. 1339 ) 》順勢通過。
法案直擊痛點。
首先，" 折扣 " 不允許繼續存在。該法案規定，保險公司不得向受益人或任何提供 PBM 服務的實體收取 " 超過支付給藥房的價格 " 的處方藥價格。
其次，回扣依然允許存在，但需要被監管機構嚴格監控。法案加強了對 PBM 的監督，要求它們以不同的頻率提交不同的報告，包括所涵蓋的藥物清單，用于藥物和獲得的回扣和折扣總額，以及對其福利設計的解釋以及其他類似信息。
很顯然，PBM 的奶酪将會受到極大的影響。
增加藥企競争強度
與此同時，HELP 委員會還通過了其他三項法案：
《the Ensuring Timeline Access to Generics Act ( S. 1067 ) 》,《 Expanding Access to Low-Cost Generics Act ( S. 1114 ) 》和《the RARE Act ( S. 1214 ) 》。
上述三項法案的目的，均是通過希望增加藥企的競争強度，達到降價目的。
《the Ensuring Timeline Access to Generics Act ( S. 1067 ) 》,《 Expanding Access to Low-Cost Generics Act ( S. 1114 ) 》針對仿制藥。
《the Ensuring Timeline Access to Generics Act ( S. 1067 ) 》的目的是，結束制藥公司提交請願書以延遲仿制藥上市的做法。
爲了延緩仿制藥上市，原研藥企通常會通過提交公民請願書的形式，以延遲仿制藥競争對手的批準并擴大其專利保護。
這項立法确首先保了 FDA 有能力拒絕公民請願書；同時規定了處理公民請願書的時間限制，從而确保了藥企利用審查時間的漏洞達到延緩仿制藥上市的目的。
《Expanding Access to Low-Cost Generics Act ( S. 1114 ) 》，則是對首仿藥 180 天獨占期的規定做了相應的修改。
在美國，爲了鼓勵仿制藥上市，第一個申報上市的仿制藥在上市後有 180 天獨占期。獨占期期間，其它仿制藥不能上市，給足首仿藥賺取利潤的時間。
不過，通常原研藥企會通過威逼利誘的方式，讓第一個申報上市的仿制藥企業放慢上市節奏，以達到延遲競争激烈局面的上演。這一現象被稱之爲 "parking"。
《Expanding Access to Low-Cost Generics Act ( S. 1114 ) 》出台的目的正是爲了解決這一問題。該法案規定：
如果第一個申報人在指定的時間段後沒有上市，允許非第一個申報的仿制藥公司獲得 180 天的市場獨占權。
很顯然，該法案希望通過改變利益格局的方式，加速仿制藥進入市場。
《the RARE Act ( S. 1214 ) 》則是針對罕見病藥物。在美國，爲了鼓勵罕見病藥物研發，設置了包括 7 年獨占期在内的諸多優惠措施。
但問題在于，制藥公司通常會尋求盡可能廣泛的孤兒藥指定範圍，卻隻将臨床研究集中在支持批準的最狹窄的患者群體上。這樣，藥企可以保證自己利益的最大化。
比如，某個藥企的 A 藥物，率先在罕見 B 疾病 30 歲以上群體這一适應症領域拿到了孤兒藥資格，但藥企通常認爲 B 疾病都不允許其它同機制的新藥物上市。
而《the RARE Act ( S. 1214 ) 》則規定了，獨占權僅适用于被批準的适應症。很顯然，這一舉措也将加速競争對手的進入，從而影響藥物的價格。
在控費的道路上越走越遠
美國在醫藥控費的道路上，越走越遠。
去年，美國就通過了《The Inflation Reduction Act of 2022》希望通過 " 談判降價 " 及 " 價格漲幅不得超過通貨膨脹 " 等多個組合拳的形式，達到醫保控費目的。
《The Inflation Reduction Act of 2022》針對的主要是 " 老藥 "：未受到仿制藥（類似藥）沖擊，上市時間達到 7 年的小分子藥物，或者上市時間達到 11 年的大分子藥物。
兩者時間的不同，也是充分考慮了大小分子藥物研發難度的差異。但總體上來說，都是上市時間越長，談判價格降幅越大。具體來看，分爲三種類型：
批準年限未到 12 年的創新藥，談判價格上限是平均價格的 75%；
批準年限爲 12 — 16 年的創新藥，談判價格上限是平均價格的 65%；
批準年前超過 16 年的創新藥，談判價格上限是平均價格的 40%。
這也意味着，小分子藥物和大分子藥物在 Medicare 醫保體系中，自由定價的時長至多爲 9 年和 13 年。
首批降價産品在 2023 已經出現，胰島素首當其沖。
今年 3 月 1 日，禮來宣布，胰島素藥品在美國全線降價。暢銷全球的品牌胰島素 Humalog 和 Humulin 降價 70%，非品牌賴脯胰島素注射液（100 U/mL）的價格将會降至 25 美元 / 瓶的曆史最低。
禮來的胰島素降價顯然并非故事的結局，因爲禮來之外，美國胰島素市場還存在着兩大巨頭，賽諾菲、諾和諾德。
3 月 6 日，美國參議員桑德斯已經分别緻信兩家公司，" 我敦促你加入禮來公司，大幅降低貴公司對胰島素收取的價格，并确保所有美國人都能購買這種救命藥物，" 桑德斯寫道，" 我期待聽到你的消息，你将采取的步驟。"
前有同一陣線盟友 " 投降 "，後有政府官員施壓。在這種情況下，諾和諾德和賽諾菲也不得不迅速做出降價的決定。
3 月 14 日，諾和諾德表示，從 2024 年 1 月開始，将品牌 NovoLog 和 NovoLog Mix 70/30 胰島素産品的價格下調 75%，Novolin 和 Levemir 産品的價格下調 65%。
兩天後，賽諾菲表示，從 2024 年 1 月開始，将其最暢銷的甘精胰島素的價格降低 78%，并爲所有患者設定了 35 美元的 Lantus 自付費用上限商業保險。
困擾美國患者多年的高價胰島素問題，就此解決。很顯然，對于醫藥控費，美國政府是認真的。
大美利堅高企的藥價，自有其國情曆史所然。那麽，在美國政府的一系列改革下，美國人民是否能夠真正用上價美物廉的藥物呢？
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