投保人投保某款重疾險，确診患癌後，向保險公司申請保險理賠。然而，保險公司卻以投保人沒有進行術後組織病理學檢查爲由，拒絕賠付。保險公司的這個拒賠理由，能否得到法院支持？投保人自主選擇治療方式的權利，又該如何保障？近日，上海金融法院審結了這樣一起人身保險合同糾紛案件。
投保人：因未明确腫瘤性質被拒賠
2021 年 1 月，王女士向某保險公司投保了重大疾病保險，投保人及被保險人均爲王女士本人，保險期間爲終身。
保險合同約定：被保險人因意外傷害或于等待期後，因意外傷害以外的原因初次患本合同所定義的重大疾病（無論一種或多種），并在該保險公司認可的醫療機構内被專科醫生初次确診，可獲得重大疾病保險金的賠付。合同中明确，惡性腫瘤被認定爲合同認可的重大疾病。
同年 9 月 3 日，王女士在某三甲醫院進行超聲檢查，檢查意見爲右葉甲狀腺上極實質性團塊，惡性可能 10%-50%。
9 月 6 日，王女士在另一家三甲醫院行甲狀腺 B 超和甲狀腺結節細針穿刺，并送細胞學檢查。醫院出具了王女士的《細胞學檢查報告單》，載明王女士的細胞學診斷爲：" 左、右甲狀腺腫瘤，考慮甲狀腺乳頭狀癌 "。
9 月 10 日，在王女士的複診就醫記錄上，載明現病史爲：穿刺明确爲甲狀腺乳頭狀癌，診斷：甲狀腺腫瘤，處理：手術治療。
随後，王女士向保險公司發起索賠。但保險公司以王女士就醫記錄未明确腫瘤性質、不符合理賠條件爲由拒賠，王女士遂向人民法院起訴，要求該保險公司予以理賠。
法院：僅手術治療後才能确診說法不成立
一審人民法院經審理後認爲，惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病。王女士的病情已經醫院多項檢查，确診爲甲狀腺乳頭狀癌。王女士上述病情屬于保險合同約定的保險責任範圍，且發生在保險期間内，故保險公司應當根據法律規定和合同約定進行理賠。
保險公司不服一審判決，向上海金融法院提起上訴，提出：依據保險合同條款對重大疾病的定義，惡性腫瘤明确約定了需 " 經病理學檢查結果明确診斷 "，而王女士的就診記錄均未确診其患有 " 甲狀腺癌 "，僅依據細胞穿刺結果來判斷惡性腫瘤與否不充分，隻有進行手術治療後通過病理檢驗才能确診，因此請求撤銷原審判決，改判駁回王女士的原審訴訟請求。
二審中，王女士作爲被上訴人辯稱：自己已經在保險合同認可的醫療機構進行了細胞穿刺并被确診爲癌症，而細胞穿刺屬于病理學檢查範疇，符合理賠條件。之所以拒絕手術治療，是因爲在整個就醫期間，她都處于備孕和懷孕的狀态，考慮到如手術治療後，需終身服用甲狀腺激素類藥物，對生育可能有影響。
上海金融法院經審理認爲，本案的争議焦點是被保險人王女士是否确診甲狀腺乳頭狀癌這一惡性腫瘤，保險公司是否應予理賠。重大疾病定義包括經病理學檢查結果明确診斷的惡性腫瘤。主治醫生已結合穿刺報告的結果在病曆中明确了惡性腫瘤的診斷，王女士已符合重大疾病保險金的賠付标準。保險公司主張的 " 僅有進行手術治療後通過病理檢查才能确診，細胞穿刺不屬于病理檢驗 " 說法沒有事實和法律依據，法院不予支持，遂判決，駁回上訴，維持原判。
法官：重疾理賠不能脫離臨床實際
上海金融法院綜合審判一庭四級高級法官張娜娜指出，該案是《重大疾病保險的疾病定義适用規範（2020 年修訂版）規定》出台前訂立的保險合同，根據當時的規定，甲狀腺癌屬于重大疾病，在保險公司的保險責任範圍内。雙方當事人對此無異議，卻對重大疾病的确診方式産生争議。法官認爲：
一、重疾險理賠的确診方式，不應脫離臨床醫療實際
根據雙方簽訂的保險合同條款約定，合同中重大疾病的定義包括經病理學檢查結果明确診斷的惡性腫瘤。臨床實踐中常見的病理學檢查方式包括病理切片檢查和穿刺吸取檢查。病理切片檢查是準确率最高的檢查，但通常需要手術切除了腫瘤物後，才能對病理組織進行切片檢驗。而細胞穿刺檢查則不需要進行手術切除，屬于細胞病理學檢查，結合臨床醫生的診斷，同樣可以确診疾病。
本案中，王女士已經提交了就診醫院出具的《細胞學檢查報告單》，就醫記錄也載明現病史，主治醫生結合穿刺報告的結果在病曆中明确了惡性腫瘤的診斷，結合細胞穿刺檢查的結論，已足以認定被保險人王女士已确診爲惡性腫瘤，符合保險公司賠付重大疾病保險金的标準。
二、重疾險的 " 确診 " 标準，不應損害被保險人對醫療方式的合理選擇權
2019 年 10 月 31 日中國銀行保險監督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》确立了促進人身保險行業健康發展的導向。根據相關規定，被保險人有權基于身體因素和具體情況，選擇是否進行手術或者進行何種手術方式。
本案中，王女士在确診時正在備孕，後期也已懷孕，因擔心影響胎兒健康，本人不願選擇手術治療方式是合理需求，可以理解。保險公司主張必須進行病理切片檢查才符合重疾險 " 确診 " 标準，但進行切片檢查必須進行手術治療，如此要求侵害了被保險人對醫療方式的合理選擇權。
法官提醒：保險人應以保障保險消費者合法權益爲本源，尊重被保險人的合理訴求，不斷完善保險條款和理賠标準，爲被保險人提供合理便捷的保險服務。
來源 | 新聞晨報 · 周到 APP 記者 張益維
