（圖片來源：數據中國）
藍鲸新聞 12 月 2 日訊（記者 石雨）醫保數據賦能商業健康保險這一議題，業内持續聚焦。不同于地方性試點，近期，國家醫保局頻頻釋放關于醫保平台數據賦能商業健康保險的信号，系統性、全國性推進醫保數據與商保共享舉措有望落地。
近幾年，商業健康險增速放緩、占比不足，信息不對稱、機構營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題難以忽略，背後，數據資源不聯通是關鍵桎梏因素之一。若醫保數據進一步賦能，商業健康險發展有望在核保核賠、産品定價與創新方面實現優化，在支付端，也将有效助力解決 " 支付額度不足 " 問題。
自然，關于數據的應用，背後是不可忽視的數據安全與隐私性難題，醫保平台和數據賦能工作的對接模式等問題尚待厘清。從業内觀點來看，政策、機制、技術等維度均需要發力，共同護航醫保數據對商保的切實賦能。
" 醫保商保信息共享 " 信号逐步明确
2023 年，我國商業健康保險保費收入約 9000 億元，同比增長 4.4%。近萬億體量，背後卻存增速放緩、在總保費收入中占比較低、滲透率偏低的現實。
" 在 9000 億保費中，還涵蓋了重疾險，以及投資理财性的健康保險規模，而報銷型醫療險保費比重不足一半，同時在我國醫療衛生總支出中的占比仍然較低，遠低于 OECD 國家的平均水準。" 中國人民健康保險股份有限公司運營總監孔迎紅向藍鲸新聞記者表示，" 這相應也說明保障性的醫療保險産品仍有非常大的市場空間。"
" 從醫保基金的角度而言，近年來由于多重原因處于維持穩定的狀态，在此背景下，國家提出大力發展商業健康險，形成對醫保的有效補充。商業健康險的地位與作用無疑将越來越重要 "，孔迎紅進一步分析道。
關于健康險的發展，各方對商業保險公司均有較高的期待，在多方建議與呼聲之中，關于商保與醫保的合作呼聲尤高。業内認爲，國内商業健康險發展水平較低的關鍵影響因素之一是數據資源的不聯通。全面且豐富的公衆健康信息主要掌握在醫保和公立醫院手中，缺乏相關數據資源的商保公司，無法爲設計的健康險産品進行更精準合理的定價和待遇設定。
而近期，" 醫保商保信息共享 " 的信号逐步明确。
今年 9 月發布的保險業新版 " 國十條 " 明确提出，" 探索推進醫療保障信息平台與商業健康保險信息平台信息交互。"
不久前的 11 月 7 日，國家醫保局召開醫保平台數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構參加。商保機構負責人交流了全國統一醫保系統平台和大數據賦能商業健康保險發展存在的問題障礙，讨論賦能場景、業務需求、路徑方式、保障條件等相關内容。
近日，國家醫保局發文《醫保帶來的發展新增量》，文中講到，國家醫保局在持續推進各項改革的基礎上，正在積極謀劃、持續推出一攬子新增量政策，其中一方面在于 " 大力賦能商業保險 "，明确提出，國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。
數據賦能利好商保核賠核保、産品定價等環節
信号釋出，市場反應積極。前瞻來說，醫保數據賦能商業保險落地，将有何切實價值？
醫保局提出，" 預計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和産品投入應用。"
逐一來看，首先在核保、理賠環節，" 醫保商保的數據打通，我們認爲在初期更多用于商保的核保核賠環節，将更多體現在承保時風險控制和理賠時直賠模式 "，國泰君安分析師在研報中分析指出。
" 接入醫保系統後，理賠審核可以與醫保系統對接，實現醫療費用真實性核查。同時免去複雜的人工單據審核流程，降低理賠操作成本，提升理賠時效和客戶體驗 "， 圓心惠保智慧交付中心總經理蘭潔向藍鲸新聞記者分析道。
而在産品設計環節，蘭潔提出，保險公司通過獲取診斷數據、用藥情況、診療效果等數據，可以更科學地評估客戶風險、制定個性化的保險定價方案，從而提高定價精準度，降低逆選擇風險。同時推出更多個性化、創新型的保險産品。
" 中國醫保有充足的曆史數據及龐大的基礎，全國人口參保率在 95% 左右。商業保險公司通過共享這些數據可以更準确地預測和分析疾病的發病率及對應的醫療服務支出情況，有助于提高保險公司風險篩查能力和産品定價的精确性。" 惠譽評級亞太區保險機構評級分析師王夢瑗進一步從風險篩查的角度向記者分析道。
從服務端角度來說，在孔迎紅看來，當保險公司獲取相對全面的客戶健康數據後，以大數據、大模型等技術，能夠進行更加充分的客戶畫像，從而實現向客戶提供更精準的産品推送、更匹配的健康管理服務等等，提升客戶體驗與粘性。
尤爲關鍵的利好，還在于支付端，中銀國際證券在研報中提出，" 醫保 + 商保 " 多元化支付一方面有望通過增加支付方來增加支付額度，解決 " 支付額度不足 " 的問題，緩解支付壓力。另一方面，多元化的支付方可以實現多元化的支付标準，相對靈活，兼顧公平及效率問題。
多路徑 " 開放 " 背後難避數據安全難題
對于醫保數據的 " 開放 " 賦能，從已有經驗來看，孔迎紅總結到，大緻可分爲四條路徑，其一，醫保局直接向商保機構進行數據開放；其二是由中國銀保信獲取醫療數據信息後搭建數據平台，進而向商保公司提供數據；第三則是保險公司與醫院聯網，從醫院直接獲取相關數據；第四，是保險公司通過 TPA 等第三方公司進行數據購買。
而無論何種路徑，繞不過的難題，在于醫保數據背後均涉及個人信息安全保護和隐私問題。
" 醫保數據包含患者的高度敏感信息，如不加以有效保護，可能引發數據洩露、濫用甚至商業利益争奪問題 "，蘭潔向記者分析道，同時要确保患者對數據使用的知情權和選擇權，否則可能會導緻信任危機。
在此背景下，數據脫敏、醫保平台和數據賦能工作的對接模式等問題尚待厘清。蘭潔建議道，" 在政策角度，出台明确的法律法規，規範醫保數據的使用範圍、授權流程及合規要求；機制建設方面，建立高效的數據共享機制，建設全國統一的數據共享平台，确保數據流轉的安全性和穩定性；同時強化數據隐私保護技術，使用數據脫敏、同态加密等技術，确保數據隐私在共享過程中的安全。"
" 全國統一醫保平台和大數據是重要的公共資源 "，對于醫保數據的賦能，國家醫保局副局長黃華波在近日的座談會中明确指出，" 各地醫保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性，同時要結合醫保平台數據具體特點，突出經濟性、安全性和可持續性，既要保證商保機構公平競争、促進降本增效，又要确保群衆知情權和信息安全。"
黃華波還提及，要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本、公平競争、标準應用、數據安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，紮實穩妥推進醫保平台和數據賦能工作，更好滿足億萬群衆多層次醫療保障需求。
