文 | vb 動脈網
當下，正值醫保結果出爐期，行業裏充斥的也大多是 " 獲批 " 喜訊。比如剛剛單挑 " 藥王 " 成功的卡度尼利單抗和我國首個獲批上市的第三代 BCR-ABL 抑制劑奧雷巴替尼等多款重磅藥，均被納入此次醫保支付範圍。據官方數據統計，今年共有 91 款新藥納入醫保，平均降價幅度爲 63%。
但這隻是其中一面，相較于前兩年目錄外藥品專家評審通過率分别在 70% 和 60% 左右，今年 " 國談 " 專家審評通過率隻有 41.3%，這意味着大量藥物被攔在了醫保門外。而在這之中，當屬 CAR-T 領域最 " 慘 "，提交申請的四款産品阿基侖賽、瑞基奧侖賽、納基奧侖賽、澤沃基奧侖賽均未能進入醫保，甚至在形式審查階段就已全部出局，連談判桌都沒坐上。
這還不是最尴尬的，據悉，今年已是 CAR-T 療法連續第四次沖刺醫保失敗。以複星凱特的阿基侖賽注射液爲例，作爲我國首個獲批上市的 CAR-T 療法，從 2021 年初次申報開始，已連續四年止步于專家評審。而這種情況未來可能還将延續，據多位專業人士推測，CAR-T 療法進醫保至少還需要 3-5 年，甚至是更長的時間。
于是，兩個關鍵性疑問開始在行業裏愈發響亮：一是 CAR-T 爲何要擠破頭進入醫保？二是其爲何一直被擋在門外，甚至連周旋的資格都沒有？答案往往就藏在細微之處。
冷闆凳，一坐就是四年
事實上，在四款 CAR-T 産品今年提交醫保申請的那一刻，行業裏就已經預判了其失敗的結果。這是因爲在 " 五十萬不談，三十萬不進 " 的國談隐形門檻之下，動辄百萬級的 CAR-T 實在是與 " 标準 " 相距甚遠。
圖 1. 國内已獲批 6 款 CAR-T 産品情況及售價
據動脈網觀察，目前我國已獲批的 6 款 CAR-T 療法中，最便宜的是合源生物旗下的納基奧侖賽注射液 99.9 萬元 / 針，最貴的是藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液 129 萬元 / 針，傳奇生物的西達基奧侖賽注射液今年 8 月獲批，雖然目前還尚未公布價格，但根據其在美國的定價 46.5 萬美元 / 針，預估其國内定價不會低于 120 萬元 / 針，這遠遠超過了醫保的支付阈值。
圖 2.2023 年全國基本醫保基金收支情況（單位：億元，圖源中國醫療保險）
再加上當前醫保基金壓力較大，諸如此類的 " 天價藥 " 自然要排除在外。根據國家醫保局發布的《2023 年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2023 年我國醫保基金總體收入和支出分别增加了 7.9% 和 14.4%，支出增速遠大于收入增速。這意味着，醫保基金未來将面臨巨大挑戰，當前隻能是 " 好鋼用在刀刃上 "，像 CAR-T 療法這類高價藥不得不先讓路。
不過，" 錢 " 并不是唯一原因，CAR-T 難進醫保還體現在其臨床的局限性上。據悉，目前國内獲批的 CAR-T 療法主要是針對複發或難治性血液腫瘤患者，而根據公開數據，血液腫瘤占全球惡性腫瘤發病群體的比例僅爲 10%，并且在這 10% 中也并非都适用 CAR-T，所以其市場需求極爲有限。
這在實際臨床場景中也得到了驗證。以阿基侖賽爲例，作爲國内首個獲批上市的 CAR-T，在全面引人商保的前提下，上市 4 年也隻覆蓋了 700 多位患者；而晚 3 個月上市的瑞基奧侖賽則更低，截至 2023 年總銷售額 3.51 億元，按其 129 萬元每針計算，用過的患者不到 300 人。這顯然與醫保 " 保基本 " 的特性不相契合。
那麽，爲什麽 CAR-T 這麽貴，市場覆蓋率又爲何這麽低呢？這都得從它的 " 個性化 " 上來說。
據悉，目前已獲批上市的 CAR-T 均爲自體 CAR-T，自體 CAR-T 需要采集每一位患者體内的 T 細胞，因此每個患者都需要一條單獨的生産線，制備完成後的産品也僅限于患者自身使用。而當采集的患者 T 細胞運達産品制備基地後，需要經過 600 多道工藝、20 多位專業的制備工程師才能完成生産，并且還要通過嚴格的質控及質檢步驟。而在這個繁瑣的制備過程中，還涉及到較貴的進口載體等材料，因此其成本非常高昂。根據國外研究顯示，每劑次 CAR-T 的生産材料成本約在 4.3 萬美元（約合人民币 31 萬元）。
對此，某資深人士談道，" 由于 CAR-T 細胞藥物的特殊性，目前的臨床制備技術無法脫離‘個體化’，而産品本身的生産成本也無法通過治療更多患者攤薄，再加之國内環境尚不足以支撐分段生産，制備成本當然也就居高不下。所以從現階段來說，企業還很難承受像其他藥物一樣那麽大幅度的降價，這也就使其在醫保談判中失去了先機。"
四種 " 解法 "：商保、國産、出海和通用型 CAR-T
雖然從當前來看，CAR-T 進醫保有一定難度，但醫保作爲國内藥品的最大支付端，一直是 CAR-T 療法希望依靠的大樹。
圖 3.2021-2023 年國内 CAR-T 整體銷售情況及增速（數據來源：藥智數據）
這得從兩方面來看，一方面是營收壓力需要通過醫保來緩解。以藥明巨諾爲例，其目前隻有瑞基奧侖賽注射液這一款上市産品，2021 年至 2024 年上半年收入分别爲 3079.70 萬元、1.46 億元、1.74 億元和 8681.50 萬元，營收增速明顯放緩。另一方面則是因爲入醫保不僅能解決支付問題，同時還可以解決入院、市場教育以及産品推廣問題，而這都可以爲企業節約大量成本，反過來也會促使 CAR-T 打開一部分降價空間，可謂雙赢。
隻不過，當醫保渠道收緊，眼前的這些現階段都很難兌現。那麽，還有無其他破局之道呢？
通過整合分析，動脈網總結了四條可行路徑，其中第一條就是探索多元化支付機制。據悉，在新一輪醫保談判結果公布之前，國家醫保局通過發文、發布會等方式向外界傳遞出一個重要信息，即醫保将采取措施推動商業保險公司發展，健全 "1+3+N" 的多層次醫療保障體系。按照醫保部門所說，這些助力商保措施包括用醫保數據賦能商業保險公司，醫保基金與商業保險同步結算等。這意味着從頂層設計的角度，已經在推動商業健康險的落地了。
事實上，在醫保無法爲 CAR-T" 買單 " 的大背景下，全力滲透商保早已成爲行業共識。據不完全統計，阿基侖賽已被納入 100 個省市的城市惠民保，備案的治療中心已達 150 家；納基奧侖賽已被納入河北省惠民保，可實現 80% 的支付報銷範疇；瑞基奧侖賽則已被列入 75 個地方政府的補充醫療保險計劃；而此次唯一未向醫保提交申請的伊基奧侖賽，也在同期選擇進入了 2025 年 " 江蘇醫惠保 1 号 "。
而在這個基礎上，爲進一步擴大市場覆蓋率，CAR-T 還在探索按療效付費、分段付費的支付邏輯。今年年初，複星凱瑞就打響了 CAR-T 療法按療效付費 " 第一槍 "，按照計劃，符合條件的患者在使用阿基侖賽治療後，若未能達到完全緩解（CR），原本 120 萬一針的 CAR-T 治療将獲得最高 60 萬元人民币的返還。效果也立竿見影，在推出近 9 個月的時間裏，使用患者數量比去年大幅度增加，接近 200 位患者入組該項目。
第二條路則是推動全鏈條國産化。今年 3 月，《自然》期刊一篇文章披露，印度一家企業 ImmunoACT 利用本土化低廉的生産優勢，大大降低了 CAR-T 原材料、設備和人工三方面成本，最終實現了 CAR-T 單次治療費用僅 20-30 萬元。
圖 4. 印度 NexCAR19 療效數據（數據來源：ImmunoACT 官網）
這無疑爲國産 CAR-T 提供了思路。據業内人士講述，目前 CAR-T 産品在生産環節已逐步國産化，6 款獲批 CAR-T 産品中，國産比例超過一半，而随着這一趨勢逐步演變，後續 CAR-T 産品生産成本将有望下調。不過，他也強調，CAR-T 産品無論是工藝還是物料變化，都需要經過嚴格審批，因此國産化并不能立馬見效，而是一個漫長的過程，并且要實現全産業鏈國産化，才能真正大幅壓縮生産成本，從而爲低定價讓出空間。
第三條路是出海。2023 年 12 月，阿斯利康以 12 億美元買下亘喜生物，這是我國醫藥企業首次被 MNC 完全收購。亘喜生物來頭并不小，其拳頭産品 CD19/BCMA 雙靶點 CAR-T 療法 GC012F 将 CAR-T 技術延伸至自免領域，并取得了不俗的臨床療效，但由于遲遲沒有商業化，因此在美股較爲低迷，市值一度大跌 91%。而在這種情況下，被收購無疑是一個不錯的選擇，依托阿斯利康的海外渠道和資源，其産品或将很快推向市場，而亘喜生物也将借此實現 " 扭虧爲盈 "。
圖 5.FDA 批準的 6 款 CAR-T 2023 年營收及增速（數據來源：智通财經）
同樣是在 CAR-T 領域，傳奇生物近期也被傳收到 MNC 天價并購邀約，而其重磅産品西達基奧侖賽剛好就是成功的出海案例。2017 年年底，傳奇生物與強生達成合作，共同開發并銷售西達基奧侖賽注射液，2022 年該産品在美上市，上市第一年銷售 1.33 億美元，2023 年銷售額飙升至 5 億美元，同比增長 276%。值得一提的是，西達基奧侖賽海外銷售權益雙方對半平分，這意味着傳奇生物将因此獲得豐厚收入。而在當前出海熱潮下，更多 CAR-T 企業或将湧入潮流之中，并借此打開變現渠道。
最後一條路則是在技術上進行叠代，即專注通用型 CAR-T 療法。前文提到，目前全球已上市的 CAR-T 産品均爲自體 CAR-T，因爲其極具 " 個性化 "，所以生産成本極高，并且其長期局限于血液瘤适應症，市場可及性非常小。
通用型 CAR-T 則有可能改變這一局面，因爲其最大的優勢就在于能做到 " 現貨供應 "，單次生産可治療 100 多名患者，這将極大削減生産成本。據第三方數據統計，通用型 CAR-T 憑借規模化生産優勢，預計可将耗材總成本從 6 萬美元降至 2000 美元，将 QC 費用從 3 萬美元降至 1000 美元，從而将生産成本從定制自體 CAR-T 療法的近 10 萬美元降低至 4460 美元。
不過，通用型 CAR-T 目前也面臨着不同程度的研發挑戰，比如移植物抗宿主病、宿主抗移植物反應以及療效持久時間等。即便如此，對于正處于商業化困境的 CAR-T 來說，這也是一個極爲可行的選擇，當前不少企業已經在爲此發力。
事實上，以上提到的四種路徑都有利有弊，究竟要如何選擇才能使其利益最大化，還是要根據自身産品情況以及行業變化來綜合考量。但有一點可以确定的是，在醫保渠道遇阻，以及資本寒冬的當下，CAR-T 的商業化已經迫在眉睫。
同 " 路 " 但不同命
今年是醫保談判的第 7 年，在過去 7 年間，醫保累計新增 835 個藥品，共爲患者減負超 8800 億元。而在這一進程之中，醫保對于創新藥的支持力度持續增大，4 年時間裏醫保基金對創新藥支出增長大約 15 倍，且占總支出的比例也在顯著提升。
事實上，當前普遍面臨生存壓力的創新藥對醫保也有較強的依賴。對此，某資深人士向動脈網表示，" 從某種程度來說，能不能進入醫保可能決定了一家本土創新藥企的生存。這是因爲談進了，通常放量明顯，商業化也能順利開展，有了收入也能更好反哺到研發；而如果進不去，通常就意味着失去了進醫院的機會，放量和商業化便無從談起。"
但同時也要意識到，創新藥當前要進入醫保并不容易。這是因爲醫保在過去更多的是爲仿制藥服務，雖然近幾年随着創新藥崛起，醫保逐漸放大了準入閘口，納入了不少創新藥，但其核心仍然是 " 保基本 "，再加上當前醫保基金吃緊，對于創新藥的托舉自然會愈發吃力。
于是，像 CAR-T 療法這類天價創新藥，雖然其代表了某一領域的尖端技術，同時也在臨床上證明了其療效，但仍然避免不了被擋在醫保門外。不過，也有特例。據悉，在過去 7 年醫保進程中，先後有近 30 種 " 天價藥 " 順利擠進國家醫保目錄。
在這之中，讓人印象最爲深刻的當屬諾西那生納注射液，其在 2021 年進入醫保，當時市場定價超過 70 萬一針；而在同一年，用于治療法布雷病的特效藥瑞普佳也順利進入醫保，該疾病每年需花費近 150 萬元。今年同樣有典型案例，比如拉羅替尼，作爲全球首個不分腫瘤來源用于初始治療的靶向藥，其在美國的定價高達 32800 美元 / 月，一年藥費超過 260 萬元；另外還有瑞普替尼，作爲新一代抗癌藥，其月費也高達 26 萬元。
圖 6. 部分 " 天價藥 " 進入醫保之後降價情況（數據來源：公開資料）
事實上，其能夠進入醫保，很重要的一點就是其采取了積極的降價策略。以拉羅替尼爲例，其進入醫保後的中标價格爲 31500 元（膠囊）和 5625 元至 11250 元（溶液） ，降幅比例超過 70%。所以，對于 CAR-T 療法來說，想要捅破醫保這層窗戶紙，通過技術叠代和生産方法升級來實現降價永遠是第一選擇。
當然，這注定是一場持續的技術挑戰。
