經濟觀察報 記者 田進 按照 7 月 29 日發布的《關于做好 2023 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，2023 年，城鄉居民基本醫療保險（下稱居民醫保）個人繳費部分将由 2022 年的 350 元 / 人上漲至 380 元 / 人。
作爲個人自願繳納且一年一繳的居民醫保，個人繳費在過去十年經曆了快速上漲。2011 年 -2013 年，個人繳費維持在 60 元 / 年左右。随後，個人繳費開始以 30 元 / 年左右的漲幅增長，近十年個人繳費的漲幅達到 6 倍多。
即使如此，居民醫保依舊更多地依賴于财政補助，在 2012 年 -2023 年，财政補助占籌資水平的比例從 78% 下滑至 62.7%。例如 2023 年個人繳費爲 380 元 / 人，财政補助爲 640 元 / 人。
在繳費上漲的另一面，醫藥費用也在快速上漲。國家醫保局數據顯示，近年來，全國醫藥費用年增幅在 8％左右，2021 年與 2011 年相比，全國次均住院費用由 6632 元上漲到 11003 元，十年間漲幅約 66％；全國次均門診費用由 180 元上漲到 329 元，漲幅約 83％。
在這樣的背景下，自 2020 年以來，居民醫保參保人數連續 3 年出現下滑。其中，2022 年居民醫保參保人數 98349 萬人，相比上一年下降 2517 萬人，大幅度超過 2020、2021 年的降幅（分别爲下降 807 萬人、751 萬人）。
居民醫保繳納費人數爲何會出現下滑？居民醫保 " 個人繳費 + 财政補助 " 的籌資模式需要怎樣的改革？應該如何控制醫藥費用的快速上漲？針對上述問題，8 月 9 日，經濟觀察報專訪了北京大學國家發展研究院教授、北京大學健康發展研究中心主任李玲。作爲中國醫療改革中堅定的 " 政府派 " 代表人物之一，她多次直接參與了醫改方案評估課題研究。
李玲認爲，居民醫保個人繳費模式應改革爲按個人收入水平來繳納費用，并且在此基礎上由自願繳納更改成強制繳納。與此同時，應該讓所有的公立醫院不再走創收模式，隻有這樣才能控制醫療費用的快速上漲。
經濟觀察報：爲何個人繳費需要持續上漲？是否會抑制個人繳納居民醫保的積極性？
李玲：其實，居民醫保本質還是一項福利，政府在居民醫保方面的财政補助負擔更重。财政補助占居民醫保籌資的比例約 2/3，今年财政補助漲幅也是 30 元 / 人。所以不斷調高個人繳費金額，就是要強調居民醫保繳納方面國家和個人的責任。
當然，個人繳費從 2000 年初期的 10 元 / 人上漲至今年的 380 元 / 人，也一定程度抑制了居民參保的積極性。
十三五期間（2016-2020 年），個人衛生支出占衛生總費用的比例從 2015 年的 29.27% 降至 2020 年的 27.7%。與此同時，中國人均醫療健康支出由 2016 年的 3352 元增至 2020 年的 5163 元。這意味着，個人看病負擔的絕對值越來越重。兩相作用下，老百姓會認爲繳納醫保得到的實惠沒有明顯增加，于是用腳投票，對參保的積極性降低。
地方政府層面，現在居民醫保參保人數約 10 億人，按照今年财政補助 30 元 / 人的漲幅，這方面财政補助就要增加約 300 億，财政醫保支出每年最少要 6400 億，且每年都在增長，這是巨大的财政負擔。在經濟不太發達、人口較多的縣市，地方政府财政負擔的壓力必然很大。
所以居民醫保就演變成個人沒有繳費積極性、覺得負擔越來越重，政府在财政支出上難以爲繼。
經濟觀察報：在個人繳費積極性下滑和财政支出壓力加大的雙重背景下，是否需要擔心居民醫保制度的可持續性問題？
李玲：目前看來，僅 10 億人的居民醫保是一項福利，居民醫保繳費模式不具有可持續性利，需要轉換思路。
相比于居民醫保依賴于個人繳費 + 财政補助，城鎮職工基本醫療保險（下稱 " 職工醫保 "）資金主要來源于個人與企業按個人工資的一定比例繳費。因此，職工醫保的個人資金繳納會随着個人收入水平的提高不斷提高，而居民醫保每年個人籌資增幅就是約 60 元 / 年，兩者的漲幅越拉越大（目前，職工醫保人均籌資金額約爲居民醫保的五倍）。所以，政府層面隻能不斷調高在居民醫保方面的财政補助。
爲此，必須要轉換思路，居民醫保的籌資不應再像目前 " 個人繳納 + 财政補助 " 完全平均，這樣是不公平的，不同區域的居民經濟收入水平存在較大差距。對于經濟條件不好的一家四口，每年近 2000 元的居民醫保繳費是一筆很大的支出，這會降低他們的繳費積極性。
其實，依據現在的信息化手段，城鄉居民的收入水平是可以掌控到的。因此，應該按個人的收入水平來決定其應繳納的居民醫保費用。
經濟觀察報：不均等的個人繳費是否會導緻公平性争議？
李玲：現在約十億人繳納居民醫保，他們在财政補助和個人繳費方面實行的是完全平均主義。平均主義不等同于公平，相比于高收入人群，這樣的方式對低收入人群而言是不公平的。醫療保障的主要目标之一就是要公平。
因此，應該根據個人的收入情況來決定其個人繳費。并且，在他們進行醫保報銷時給予同樣的待遇，這才是公平。
經濟觀察報：居民醫保的自願繳納模式有許多争議，您認爲應該調整爲強制繳納嗎？
李玲：在大多數國家，醫療保障制度都是強制性的。但強制繳納的前提是要根據個人的收入水平來調整個人醫保繳納水平。
我一直贊成的是，未來應該把居民醫保、職工醫保打通，變成以健康稅或健康費的形式統一收繳。現在要實現城鄉基本服務的均等化，所以未來無論城鎮、農村居民還是職工、非職工，可以完全按個人收入來征收一定比例的健康稅或健康費，這樣才是一個公平的制度，才能真正的縮小所謂的城鄉差距。
一個現象是，北京大量的出租車司機都是郊縣農民，公司不需要交醫療保險，因爲農民有北京郊縣地區的居民醫保。他們不願意繳納職工醫保的原因是，職工醫保個人 + 單位的繳費比例分别爲個人工資的 2% 和 10%，費用相比于居民醫保大大提高。所以企業都是盡量将醫保的成本轉移給個人和國家。
經濟觀察報：居民醫保的支出端即醫藥費用在近些年快速上漲，對此需要怎樣的調整？
李玲：在醫保支出方面，我國的醫保體系必須改革，當前讓醫院創收的模式，醫保多少錢都不夠用。近幾年我國醫療費用都是以 10% 以上的增速在增長，大概是兩倍于 GDP 的增長，醫保資金和财政補貼并沒有抵消醫療費用的快速上升，所以百姓的獲得感下降。
現在醫院面臨太大的創收壓力，導緻醫院過度醫療、過度檢查成爲普遍現象。現在醫保資金浪費得非常厲害，從國家财政收入到分發給個人做醫保繳費，百姓看病報銷到支付給醫院，中間環節都有着巨大的成本浪費。2023 年，居民醫保籌資達到 1020 元 / 年，但很多情況下，一次感冒發燒可能就花完了同等的資金。長遠看，如果不改革，醫保籌資再增加都不夠用。
經濟觀察報：在居民醫保制度方面，國際上有哪些借鑒經驗？
李玲：我國建立了一個覆蓋超 13 億人、參保率穩定在 95% 以上的基本醫療保障體系。隻是，現在體系效率并不高。如果政策能稍微調整，比如根據個人收入來繳費（這也是世界上大部分國家都在做的），效率就能得到顯著改善。
比如日本，它在 70 年代之前也跟我們目前面臨類似的情況，它當時有公務員、普通職工、農民等各種類型醫保，各種醫保繳費、報銷比例差距也比較大。此後，國家層面把這些醫保都整合到同一個平台上。
看向國内，國家醫保局可以借鑒日本，推動根據個人收入情況來繳費的模式，跟征收稅收一樣，其實最好的情況就是，将醫保繳費直接并入稅收體系。收入方面實現相對公平，支出方面每人得到的醫保報銷比例一樣，這才是真正的均等化。
經濟觀察報：一個觀點是，居民醫保可以像職工醫保一樣設置個人帳戶，個人當年繳納的部分資金轉移到次年使用，您對此怎麽看？
李玲：醫保制度的特殊性是，個人沒辦法承擔重大疾病風險，所以需要國家來做制度安排。這個制度要達到的目标之一就是公平。公平不應該是平均主義，而是有能力的人群幫助收入水平低的人群、健康的人群幫助生病的人群，年輕的人群幫助老年的人群。
現在，職工醫保的個人賬戶也正在逐步被取消，因爲個人賬戶制度不是一個好辦法。醫保扮演的功能是衆人拾柴火焰高，大部分人繳納醫保後其實是用不上的，但能通過此去幫助那些極少數患重大疾病的人群。如果每個居民醫保都設立個人賬戶，繳納的資金就相當于個人存款，就沒辦法去實現共濟功能。
（備注：國家醫保局數據顯示，2022 年，居民醫保收入 10060.55 億元，支出 9273.42 億元，當期結餘僅 775.46 億元，相當于當期人均結餘約 7.88 元。）
如果從 2009 年算起，中國醫改已經 14 年，那時我就提出現有的醫療保障制度是不可持續的。到今天，我依舊認爲必須要改革醫保模式，像福建三明市的醫保改革那樣，把醫保收入、财政投入、公共衛生費等集中起來打包用，直接支付醫院的運行、醫生的收入，否則遲早會出問題。
如果能在全國層面重新做測算，在現有的個人所得稅層面，增加健康稅來作爲 " 職工醫保 + 居民醫保 " 打通後的資金來源，就能真正建立一個衆人拾柴火焰高的醫保制度，真正分擔百姓的風險，我們國家到了這個階段，完全有能力給全民建立高水平的健康保障體系。既能免除百姓的後顧之憂，放心消費，又能減輕企業醫保費用負擔，增加企業競争力，推動經濟社會高質量發展。
