梁嘉琳 / 文 蕪湖 " 天價醫療費 " 事件最近引發熱議。12 月 3 日,安徽省醫保局發布通報,經查實,蕪湖市第二人民醫院涉及違規醫療總費用 21.82 萬元,其中違規使用醫保基金 18.70 萬元。
蕪湖二院等大型醫院的醫保違規行爲并非個案。12 月 4 日,湖南省醫保局披露了中南大學湘雅醫院在 2022 年全年,骨科、血液透析科、康複理療科、檢查檢驗科等專科存在違法違規使用醫保基金問題,造成醫保基金支付損失逾 98 萬元,并決定作出同等金額的罰款。同樣在 2022 年期間,國家醫保局公告顯示,在醫保基金飛行檢查抽查到的 48 家定點醫療機構中,全部發現了不同程度的問題。今年 5 月,國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、财政部、國家衛健委印發決定開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治。
值得注意的是,蕪湖二院 " 天價醫療費 " 跟傳統的醫院與藥企之間帶金銷售關系不大,在被查處的問題中,超量開藥問題僅占一項,而過度診療、過度檢查、重複收費、套用收費、超标準收費等問題則占到五項。
這意味着," 天價醫療費 " 大部分問題并不屬于涉藥腐敗。這也給我們一個警示:光靠實現醫藥分開、限制藥價并不是治本之策,因爲就算沒有了 " 天價藥費 ",隻要公立醫院過度逐利動機沒有根除,隻要公立醫院爲實現過度逐利目标而過度醫療的通路沒有被斬斷,還會有層出不窮的 " 天價醫療費 "。
在中國,公立醫院作爲财政出資建設的醫院被要求高舉 " 公益性 " 旗幟,但如今,受制于地方财政對醫院運營投入不足,以及爲填平二、三級醫院高達 40% 以上的虧損率,大多數醫院向科室層層攤派 " 創收 " 或 " 控費 " 指标,更有少數醫院放任 " 天價醫療費 " 事件的發生。這已經不隻是觀念淡薄、管理落後的問題,還需要在體制制度層面予以改進。
要想靠大幅增加财政投入,實現 " 參照公共機構和公務員管理 ",來扭轉公立醫院的過度逐利動機并不現實。當前,地方财政收入增幅普遍下降,且财政收入被大部分投入到 " 三保 " 等優先領域,2009 年新醫改實施初期,爲了 " 保供方 ",每年撥付 5000 多億财政專項的模式已不可複制了。
在存量發展甚至是減量發展新階段,公立醫院既不能依賴财政,從道德倫理上說當然也不能依靠過度醫療來 " 創收 ",那麽這意味着,公立醫院要想自救自新,隻能靠内部挖潛。公立醫院要更重視降本增效,特别是要遏制大興基建工程(如:新院區、新大樓),遏制行政管理方面的鋪張浪費(如:高值耗材損耗、辦公用品挪用、關系戶行政人員)等等。
要戒掉目前公立醫院自上而下的 " 創收依賴症 ",首先,醫務人員薪酬制度改革刻不容緩,過高的績效工資占比可能把醫生逼成 " 會計 " 甚至 " 生意人 "。因此,有必要對醫務人員薪酬制度進行合理優化,在醫生個人的薪酬結構方面,提高固定收入比重,降低績效收入比重,并将績效收入與 " 創收 " 指标脫鈎,而與醫生的診療服務水平挂鈎。另外,醫院的薪酬總額分配方面,也要從傾斜大專家轉向傾斜一線醫務人員;從傾斜高創收科室轉向傾斜精神心理、營養健康、康複醫學等薄弱科室。
其次,還需要在醫療端實現衛健委、醫保局協同開展醫療監管。近年來,衛健委管醫療行爲、醫保局管醫療費用的職能邊界日益模糊。國家衛健委通過強化公立醫院内部控制、内部審計延伸到對醫院費用的管理,國家醫保局通過掌控報銷權,将監管對象由醫療機構延伸至幾乎所有醫務人員,從醫保費用監管延伸到醫療行爲監管。
然而,上述兩部門之間,在重大決策會商、政務信息共享、監管标準統一等方面,還有很長的路要走。現在,已經有一些省市的衛健委、醫保局在同一個分管副省長的部署下,先行建立兩個部門的會商機制,共同推進公立醫院監管工作。此舉值得在國家層面和更多省市推廣。
(作者系健康中國研究中心理事)