補充葉酸能不能降低心腦血管的發病幾率？
近期，一封實名舉報信在網上流傳，舉報者是國内心血管頂級權威，中華醫學會心血管病分會前任主任委員胡大一，他舉報的霍勇，也是我國著名的心血管專家，下任主任委員。兩者就此觀點持不同意見一時間引爆了輿論。
胡大一認爲，霍勇一直提議 " 在高血壓患者中補充葉酸，來降低腦卒中的發病風險 "，其實并沒有得到醫學界的支持，在此背景下還在我國大力推廣，屬于醫商勾結牟取暴利，必須嚴懲。
這一次，我國兩大頂級醫學專家如此不留情面開撕，實屬罕見。
作者｜王慧明
編輯｜廖穎瑤
封面 & 首圖｜視覺中國
有些網友說這是頂級大佬們的博弈，和咱們普通老百姓沒什麽太大關聯。但其實關系很大，或者更準确來說，和我國 2 億多的高血壓患者用藥息息相關。
在胡大一教授舉報霍勇教授的材料當中的第三條，談到了氨葉片。
胡大一教授說在氨葉片（氨氯地平 - 葉酸片）的終評過程中，身爲評審組組長的他認爲該藥并沒用充分的證據證明療效，因此兩次給予了否定的意見，但是這個藥還是過審了，并最終進入了醫保。
無論是氨葉片還是依葉片，"X 葉片 " 究竟有沒有效？對心腦血管疾病能起到什麽作用？39 深呼吸帶大家先了解一下。
◎ 圖：央視财經
氨葉片還是依葉片，其實是複合藥，氨葉片是氨氯地平加上葉酸，依葉片是依那普利加上葉酸，氨氯地平是 CCB 藥物（鈣離子通道阻滞劑），依那普利是 ACEI 藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑）兩者其實都是經典的降壓藥，在此基礎上加上了葉酸。問題核心是，有沒有必要？
大家熟知葉酸是一種維生素（維生素 B9），或者蝶酰谷氨酸，屬于抗貧血因子，被用于預防和治療低葉酸血症（即葉酸缺乏）及其并發症。
生活中最常見的是用在了孕婦的營養補充劑中，作爲備孕婦女及孕婦的營養補充劑，葉酸可顯著降低新生兒罹患神經管缺陷（NTDs）的可能性。
◎ 葉酸 ( Folic acid ) 爲一種黃色或橙黃色的晶體或晶狀粉末，屬于水溶性 B 族維生素，因綠葉中含量十分豐富而得名。/ 123rf
目前臨床共識，圍受孕期葉酸缺乏可顯著增加 NTDs 的風險，建議女性在備孕期（一般指懷孕前 3 個月）和孕期的前 12 周每日補充葉酸。
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葉酸爲何要用在高血壓患者身上呢？
這就不得不提另外一個名詞，同型半胱氨酸（英文縮寫 Hcy），是一種含硫氨基酸，是人們進食動物蛋白質後在體内消化、吸收産生的一種中間産物。
過高濃度的 Hcy 是有害的。有研究表明，Hcy 含量越高，出現動脈硬化和血栓的風險性就越大，心腦血管疾病發病率也越高。
霍勇教授曾接受媒體采訪時表示，同型半胱氨酸在中國普遍偏高是由于葉酸缺乏引起，給高血壓患者補充一定量的葉酸，可以有效減少我國腦卒中（俗稱：腦中風）的發生幾率。
◎ 腦卒中具有發病率高、緻殘率高、死亡率高和複發率高的 " 四高 " 特點。/ 123rf
必須承認的是，葉酸的确參與到了 Hcy 的代謝過程中，葉酸缺乏的确會導緻 Hcy 的升高，但是靠補充葉酸能否降低心腦血管的發病率，目前還存在争議。
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争議點：葉酸是否有效？高同型半胱氨酸血症的标準？
搜索葉酸與中風相關的論文，不難發現，近年來，提示葉酸可降低中風風險的研究有不少來自于中國。其中，最出名的是 2015 年霍勇團隊發表在《美國醫學會雜志》上的中國腦卒中一級預防（CSPPT）臨床試驗研究結果。
此項随機雙盲臨床試驗共納入 20702 名無腦卒中和心肌梗死病史的成人高血壓患者，給予含有 10 毫克依那普利和 0.8 毫克葉酸的單片複方制劑，或者單純依那普利片。4 年半的觀察顯示，雖然兩組患者血壓控制均良好，但聯合使用葉酸組人群首發腦卒中的比例約爲 2.7%，顯著低于單純降壓藥組（3.4%）。此外，首發缺血性腦卒中及心血管事件複合終點的風險也分别降低 24% 和 20%。
但是在更大規模的國際荟萃分析數據庫中，對這個結論采取比較謹慎的态度。
2017 年發表在 The Cochrane database of systematic reviews 的荟萃分析 Homocysteine ‐ lowering interventions for preventing cardiovascular events（降低同型半胱氨酸幹預措施預防心血管事件），納入了 15 項随機對照試驗。
◎ 圖：The Cochrane database of systematic reviews
這個荟萃分析的結論之一是，與依那普利相比，依那普利 + 葉酸對中風的影響尚不确定。而在其他一些荟萃分析當中，也沒有發現補充葉酸在預防中風中有明顯的效果。
這也是胡大一教授提到的，" 無論是在國内還是國外，氨葉片都沒有大規模循證醫學有效性和安全性的證據。"
此外，對于高同型半胱氨酸血症的标準，胡大一教授與霍勇教授也持相反的意見。國際上大多數将 Hcy 正常值定位 5-15umol/L，胡大一教授表示，但在霍勇教授等人的更改下，目前《中國高血壓防治指南（2010 年修訂版）》、《H 型高血壓診斷與治療專家共識》及最新的《高同型半胱氨酸血症診療專家共識》（2020）均将 Hcy 值≥ 10umol/L 定義爲高同型半胱氨酸血症（簡稱 " 高血同 "），這樣就人爲地造成了超過 70% 的高血壓患者同時也是高同型半胱氨酸血症患者。
◎ 在非藥物狀态下，非同日 3 次以上，測量收縮壓大于等于 140mmHg 和 / 或舒張壓大于等于 90mmHg，即可以診斷爲高血壓。/ 圖蟲創意
上述說到底也隻是兩位心血管領域的專家進行的學術争論，但其背後卻帶動了龐大的産業鏈，讓人不得不深思。
據胡大一教授稱，國産依那普利單藥的價格爲 4.95 元 / 盒（16 片，10mg，每日一次，每片 0.3 元），國産葉酸 0.8mg 的價格約爲 0.04 元，兩藥合用患者每日費用約 0.34 元；而 " 依葉片 " 的平均價格爲 65 元 / 盒（天貓阿裏健康、京東大藥房）（10mg/0.8mg， 10 片裝，每日一次），達到每片 6.5 元，價格飙升 19 倍。
當然，我們需要強調的是，由于不同人種、不同生活習慣存在着明顯的差異，國外的研究不一定完全能指導中國人的用藥，這也是爲什麽各國的藥品審批機構在确定藥物是否能上市前，需要拿到本國人群參與的臨床研究證據，但國外高質量的研究成果可以作爲重要的參考資料。
回到事件的本身，無論誰對誰錯，最終結果還是需要嚴格的醫學研究來說話，而不是靠某一位專家來決定。
畢竟背後，是我國兩億多高血壓患者的診療選擇！
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