作者｜梁中明
編輯｜廖穎瑤
56 歲的李士全進入診室時，王明軒醫生看到他連走路都有點晃，像暴曬過後蔫了的植物葉子，整個人精神狀态很差。
病人已經發燒 6 天，持續 39 度多，自己在家裏吃了退燒藥後能稍微緩解一點，但高熱一直不退。此外，他曾有過一陣短暫的腹痛和大便拉稀，但兩天前起這兩個症狀已經不明顯。經過問診王明軒還了解到，病人沒有咳嗽。
這些情況綜合起來，是什麽疾病導緻他一直發熱不退？
此後在病人住院的一個星期時間裏，王明軒與同事像解謎一樣，慢慢查清了實情。
◎ 圖：全景視覺
01
爲什麽一直高燒不退？
醫生安排了李士全進行抽血檢查，報告結果顯示，作爲炎性标志物的 C- 反應蛋白數值是 92.3（正常參考值是 0-10），明顯升高。
發生病毒性感染時病人的 C- 反應蛋白水平一般變化不大，但在細菌感染時會升高幾倍以上。同樣地，人體産生的一種反映感染的蛋白質——降磷鈣素原，其正常值一般是 <0.05ng/mL，當發生嚴重細菌感染後會快速升高，李士全的檢查結果爲 1.46，顯然過高。
由此初步判斷，李士全的病可能是由細菌感染所導緻。
◎ 入院後李士全的血液檢查報告顯示，C- 反應蛋白數值很高。/ 受訪者供圖
另外，根據病人提示的曾經有腹痛的情況，王明軒讓他拍了一個腹部 CT，發現其腎髒周邊脂肪模糊，而掃到胸部的一部分，則顯示他左下肺一小部分有病竈，提示肺炎。
但除了發熱和乏力、精神差以外，李士全沒有腰痛、尿頻尿急尿痛等泌尿系統感染症狀，也沒有明顯咳嗽、咳痰的呼吸道症狀。
急診科醫生們初步判斷，病人的感染竈有可能在腹腔，有可能是胃腸道或者泌尿道方面的炎症所導緻。
王明軒解釋說：" 夏天容易出現胃腸道的感染，這是中老年人比較容易發生的疾病，中老年男性也比較容易出現症狀不典型的上尿路感染。"
革蘭陰性杆菌是導緻人體腸道和泌尿道感染的主要細菌，醫生們給李士全使用了主要針對這種細菌的抗生素藥物。但在兩天時間裏，他高燒的情況還在持續，在 39 度以上，用藥效果不大。
◎ 李士全入院後做了病毒抗體檢查，均顯示爲陰性。/ 受訪者供圖
對病人做了支原體、衣原體、病毒抗體檢查，顯示都是陰性，血培養也沒有預警。一方面，醫生們考慮李士全可能還是腹腔感染，另一方面，因爲他的肝功能明顯異常，限制了喹諾酮類藥物的使用，王明軒和同事于是就給他換了碳青黴烯類的抗生素，觀察一下進展。這類抗生素是臨床上針對革蘭氏陰性杆菌抗菌活性最強的一類藥物。
然而兩天時間又過去後，李士全的體溫還是沒有降下來。
02
有沒有其他方向？
再度抽血檢查，李士全的報告結果顯示：白細胞變化不大，降鈣素原下降了，但 C- 反蛋白卻升高了。這說明病人的炎症沒有好轉，抗生素的使用沒有用對路。
王明軒與同事感受到了壓力。病人此時已住院 4 天，加上在家裏已經發燒 6 天，算起來已經持續高熱 10 天時間，他的精神狀态正越來越差。李士全的愛人看到丈夫病成這樣，很焦慮，她不斷地跟醫生們說，自己晚上急得老是哭。
對醫生們來說，一周以内的發熱，絕大多數不需要緊張，按照經驗性治療即可以處理，但是持續 10 天高熱而且病人狀态變差，就需要引起極大重視。王明軒和同事再次詢問李士全：近期有沒有外出？家裏有沒有特殊的寵物？有沒有接觸過特殊病人？都得到了否定答案。
需要醫生做出明确選擇了：治療重心是繼續針對腹腔感染，還是要考慮其他方向？
◎ 圖：圖蟲創意
此時病人的一個新發情況引起了王明軒的注意，住院 4 天後，李士全開始出現咳嗽的症狀，帶有少量鐵鏽色的痰。
通常來說，病人咳嗽出現鐵鏽色樣的痰，是鏈球菌感染大葉性肺炎所造成，而對付這種由鏈球菌引起的肺炎，目前的藥物是有效的，但之前對李士全的用藥完全不起作用。這就讓人疑惑了，問題到底出在哪裏？
之前對李士全做過多種病原抗體檢測，結果是陰性，三次血培養也沒有預警，但是，抗體檢測很容易出現假陰性，而血培養的陽性率也沒有那麽高。因此王明軒建議家屬，讓病人抽血做一個高通量二代基因測序（NGS）。
NGS 可以對送檢标本的 DNA、RNA 等基因做相應檢查，快速地分析出是否存在某些病毒或細菌感染，但它不是醫院的常規檢查項目，得把血液樣本送到基因公司做檢測，要自費數千元。醫生們做出這種推薦通常會非常謹慎，一是費用比較高，二是基因測序并不是所有問題都能探查出來，很有可能花了錢也沒有測到什麽結果。但王明軒和同事覺得，現在李士全發熱原因不明，前期治療效果不好，還是非常有必要做一次基因檢測。
家屬同意了這個決定。
與此同時，考慮到李士全肺部有病竈，咳嗽加重，不排除是軍團菌、支原體等感染導緻的肺炎，醫生們因此有針對性地加上了其他抗生素藥物來覆蓋非典型病原菌。
◎ 圖：original
03
揭開謎團
對李士全使用了阿奇黴素後，第二天他的體溫下降了，原來一直在 39 度以上，這時降到 38 度多一點。王明軒隐約覺得，方向找對了。
到了這天中午 NGS 結果出來，一直困擾醫生們的問題終于搞清楚——原來是鹦鹉熱衣原體感染。對這種衣原體有效的藥，正是阿奇黴素。
但讓王明軒和同事搞不明白的是，李士全是怎樣感染鹦鹉熱衣原體的？當初問他有沒有養動物，他不是說沒有嗎？
◎ 鹦鹉熱衣原體是人畜共患病病原。/ 站酷海洛
再一次詳細問詢之下，李士全終于察覺到，原來自己的病跟禽鳥有關。
實際上李士全接觸過鹦鹉：他在外地一個哥哥發燒以後，在當地醫院看了幾天不見好，于是來到北京看病。這位哥剛養了一隻鹦鹉，擔心沒人照看，就一并帶到李士全家裏。哥哥和鹦鹉在李士全家裏住了三天，然後就走了。當醫生問李士全有沒有養鳥的時候，他覺得鹦鹉就是别人帶來的，在他家待了兩三天就走了，所以就說 " 沒有養鳥 "。
在哥哥帶着鹦鹉離開後十來天，李士全出現發燒症狀。
謎團就此解開。再經過四天的針對性治療後，李士全的體溫徹底恢複正常，精神狀态也明顯好轉，能下床走動了。（注：文中李士全爲化名）
● 專家解析 ●
王明軒
首都醫科大學附屬北京友誼醫院急診科副主任醫師
鹦鹉熱衣原體是一種專性細胞内病原體，它是最小的原核生物之一，大小介于細菌和病毒之間。主要傳染源爲鳥類，包括鹦鹉、相思鳥、金絲雀、鴿子、海鷗等，雞鴨等家禽也可成爲傳染源。
病人咳出的痰也有傳染性，所以也是傳染源。接觸了帶菌鳥及其污染的分泌、排洩物等最容易感染，也可經由呼吸飛沫、小顆粒氣溶膠和污染物而人傳人。本病人群普遍易感，感染後不一定産生永久免疫力，複發常見，因此也沒有很有效的疫苗。潛伏期一般爲 7-15 天，短者 3 天，最長可達 45 天。
鹦鹉熱臨床表現各異，大多表現爲無症狀感染、輕症感染，少數病人會迅速進展爲重症肺炎，甚至危及生命。
衣原體的檢測比較特殊，對其培養需要專門的技術，耗時可能長達 1 周以上，因此臨床上是不可能培養到的，這也是醫生們做了多次血培養都是陰性結果的原因。而常用的抗體檢測，假陽性和假陰性率也比較高，這例患者就是抗體陰性。
像上文中的患者，我們後來又給他進行了 CT 複查，發現他在肺部的病竈一直是有進展的，片影比來剛入院時大多了。當然，在找到病因後，肺炎的情況我們肯定會控制得了。
對這個患者的診斷就很明确了，他就是因爲接觸了鹦鹉導緻衣原體感染，有明确的病原學證據，有比較明确的肺部感染表現。至于說他提到的一過性肚子疼、大便拉稀，可能是一個幹擾因素，也有可能是一部分病毒細菌甚至衣原體感染導緻的胃腸道症狀。這就是疾病本身具有複雜性，它的表現和變化都比較多端，有時會對醫生的判斷造成一定幹擾。
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