日前，國務院調查組公布了甯夏銀川“ 6·21 ”特别重大燃氣爆炸事故調查報告：直接原因是液化石油氣洩漏遇明火引發爆炸。事故發生後，記者跟随國務院火災事故調查組進入現場拍攝采訪，調查組通過調取爆炸現場及周邊的公共場所視頻，詢問事故相關人員和現場親曆者，梳理并還原了瓶裝液化石油氣洩漏、爆炸、成災的整個經過。
燒烤店發生燃氣
洩漏爆炸事故緻 31 人遇難
2023 年 6 月 21 日晚上 8 點多，甯夏銀川富洋燒烤店發生燃氣洩漏爆炸事故。消防員到場後迅速開展救援，用水槍給液化石油氣鋼瓶降溫，及時清除爆炸坍塌樓梯上的障礙物，打開救援通道。
搜救小組分别對一樓和二樓被困人員進行搜尋營救，晚上 11 點 40 分，被困人員搜救工作全部結束。事故造成 31 人遇難、7 人受傷。
記者在事故現場看到，涉事燒烤店外側的牆壁被撕開，玻璃門窗被爆炸沖擊波擊碎，門外的路面上散落着玻璃碴、鐵皮、碗碟等；燒烤店大廳滿地都是爆炸後留下的牆磚、裝飾闆和餐飲用具，頂棚裝飾闆幾乎全部掉落，裸露着各種管道、線纜，一側的卡座被掉落下來的頂棚裝飾闆覆蓋、埋壓，多處牆面被熏黑。
國家消防救援局消防監督司一級指揮長 王天瑞：經過調查，這起事故的直接原因是液化石油氣大量洩漏，遇到了正在使用天然氣的明火引發了爆炸。這個是燒烤區，這就是最先洩漏液化石油氣鋼瓶，50 公斤的鋼瓶發生了液化石油氣大量洩漏，這是洩漏點。
牆體開裂玻璃炸碎 爆炸産生沖擊波威力巨大
後廚與大廳之間的隔牆被炸開，後廚多處牆體開裂、傾斜，搖搖欲墜，外牆的窗戶玻璃被炸碎，整個後廚被炸得面目全非，竈具、廚具、餐具和各類調料散落在竈台和地面上。
熱菜區的天然氣管道及燃氣表被熏得漆黑，燒烤區的兩個液化石油氣鋼瓶的閥門已經全部燒毀，後廚内的電線被高溫炙烤後隻剩下銅絲，後廚與樓梯間的隔牆被強烈的爆炸沖擊波沖倒後，直接将通往二樓的樓梯堵死，滿地都是殘磚碎瓦和鋼筋混凝土，可見爆炸産生的沖擊波威力之大。
現場一片狼藉 調查組找到爆炸起爆點
國家消防救援局消防監督司一級指揮長 王天瑞：燒烤區大量洩漏的液化石油氣擴散到了熱菜區，遇到了正在使用的天然氣四眼爐竈明火，發生了劇烈的爆炸，這就是這次爆炸的起爆點。
記者從外窗沿着消防梯來到二樓看到，走道兩側牆面被濃煙熏黑，頂棚上的多處裝飾闆被震落，掉下來的電線、燈管來回搖曳，一旁的熱水壺也被熏黑，多個包廂的門被炸飛，橫七豎八地堆疊在包廂内，餐桌上杯盤狼藉，啤酒瓶散落在餐桌和地面上，有的包廂餐桌上堆積着掉下來的頂棚裝飾闆。
走道和包廂的地面上散落着手機、鞋子、衣物和碗碟，樓梯間和走道兩旁的木質裝飾闆已炭化。突如其來的爆炸讓正在這裏用餐的人們猝不及防，很難想象當時他們到底經曆了什麽。
國家消防救援局消防監督司一級指揮長 王天瑞：在這麽小的一個燒烤店使用了兩種氣源，一種是瓶裝液化石油氣，一種是管道天然氣，在事故當中很容易互相影響，造成事故的蔓延和擴大。
相關責任人已被問責處理
目前，富洋燒烤店實際控制人張洪顯、甯夏龍江清潔能源有限公司法定代表人張曉東、甯夏鉑瀾能源有限公司法定代表人馬金禮和甯夏國華檢測技術有限公司法定代表人周志國等 15 人涉嫌重大責任事故罪，被公安機關立案偵查，其中 11 人已被檢察機關批準逮捕。
甯夏回族自治區紀檢監察機關、中央紀委國家監委駐應急管理部紀檢監察組按照幹部管理權限，依規依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的 66 名公職人員進行嚴肅追責問責。
公共場所視頻
還原燃氣洩漏爆炸經過
違規操作液化石油氣鋼瓶引發洩漏爆炸，造成重大人員傷亡。調查組通過調取事發現場及周邊的多個公共場所視頻，梳理并還原燃氣洩漏爆炸的經過。
發現閥門與調壓器連接處異常 未正确處理
2023 年 6 月 21 日晚上 6 點多，甯夏銀川富洋燒烤店後廚燒烤區和熱菜區的員工們陸陸續續來到各自崗位上開始忙碌起來，燒烤師傅打開石油液化氣瓶閥門，點燃燒烤爐開始烤制食物。
40 多分鍾後，他發現液化石油氣鋼瓶閥門與調壓器連接處異常，誤認爲調壓器存在問題，便将調壓器拆卸下來，經過一番外觀檢查和擦拭後，将調壓器裝回石油液化氣瓶，再次點燃燒烤爐繼續烤制食物，全然沒有意識到一場巨大的災難正在悄然醞釀。
一直未找到解決方案 員工認爲調壓器損壞
幾分鍾後，他發現液化石油氣鋼瓶閥門與調壓器連接處仍然存在異常，再次對連接處進行擰緊操作後發現，液化石油氣鋼瓶異常問題并沒有得到解決。于是，他又将調壓器拆卸下來，燒烤區的幾名員工圍在一起進行查看，但他們似乎也沒找到原因。
随後，一名沒有穿戴工作服的員工進入後廚，跟大家一起對液化石油氣鋼瓶閥門、調壓器及連接軟管進行了仔細查看。最後，大家認爲是調壓器損壞，決定購買新的調壓器進行更換，燒烤師傅拿着從鋼瓶上卸下來的調壓器作爲參照，來到前台向收銀員取錢外出購買新的調壓器。
燒烤師傅自行安裝新購調壓器 仍無法點火
20 多分鍾後，燒烤師傅拿着新購買的調壓器進入燒烤店，并将購物單據和剩餘的錢放到前台後随即來到後廚燒烤區，自行将新購買的調壓器安裝到液化石油氣鋼瓶上。然而，讓他沒想到的是，新購買的調壓器安裝好後，燒烤爐仍然無法點火，經過多次嘗試點火，均沒有成功。
原因何在？一個小操作成災難導火索
事發前一天 ( 6 月 20 日 ) 23 點多，燒烤店員工在打掃衛生時，拆卸下液化石油氣鋼瓶氣相閥上的調壓器，将鋼瓶轉動挪出打掃衛生，之後平推回原位，導緻原本朝内的液相閥朝外，并誤将氣相閥調壓器安裝到液相閥上。他并不知道，就是這樣一個小小的操作卻醞釀着一場巨大的災難。
燒烤店員工一系列操作失誤緻悲劇上演
事發當日，燒烤師傅發現異常後，大家誤認爲是液化石油氣鋼瓶沒有氣了，爲了不耽誤燒烤店的營業，一名員工搬來一個備用液化石油氣鋼瓶準備更換氣瓶。當大家正在拆卸調壓器時，調壓器與閥門接口處突然一股白霧狀液化石油氣噴出，于是快速将調壓器頂回，液化石油氣洩漏減緩。
随後，一名員工在關閉閥門時操作失誤，導緻液化石油氣再次呈白霧狀噴出，另一名員工試圖關閥未能成功，反而誤拉動連接調壓器的軟管，導緻軟管接口松動、洩漏量增大，瞬時間，整個燒烤區一片混亂，員工們眼睜睜地看着液化石油氣洩漏而手足無措。
如果這時立即關閥斷氣，馬上開窗通風，及時關閉火源，悲劇仍然可以避免。然而，現場沒有人去這麽做。慌亂中，大家隻是關掉燒烤爐後就走出燒烤區，沒有人提示熱菜區正在燒菜的員工及時關火。
熱菜區的員工發現液化石油氣洩漏後，慌忙關掉自己使用的燃氣竈火源，便走出了熱菜區，卻忽略了正在炖羊蹄的四眼燃氣竈。殊不知，正是他這一疏忽，悲劇迅速上演。
從燒烤店樓梯口的公共場所視頻可以看到，員工們并沒有離開後廚，也沒有通知一樓和二樓人員疏散逃生，而是在門口來回觀望，有人找來滅火器，卻不知道該往哪裏噴射。二樓的兩名服務員覺察到異常後也跑到樓梯口查看，随後又返回二樓，但沒有通知顧客疏散逃生。
大量噴湧而出的液化石油氣迅速從燒烤區向熱菜區蔓延，很快就充斥着整個後廚。一分鍾後，洩漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限，遇後廚熱菜區内正在使用天然氣的竈具明火發生爆炸，爆炸沖擊波沖破燒烤店的大門和外窗玻璃，将大量磚塊、鋼筋混凝土和各類裝修裝飾物抛出店外。
多重緻災因素疊加
導緻人員傷亡擴大
富洋燒烤店建築面積爲 366.56 平方米。一樓是後廚燒烤區、熱菜區、收銀台和卡座，二樓有 9 個包間。究竟是什麽原因導緻這次事故的人員傷亡不斷擴大的呢？
兩種不同氣源不可在同一空間使用
記者在事發現場了解到，富洋燒烤店後廚采用的是兩種氣源，熱菜區采用的是管道天然氣，燒烤區采用的則是瓶裝液化石油氣，鋼瓶上分别有氣相閥和液相閥。
按規定，兩種不同氣源是不能放在同一空間使用的，就是防止一種氣源發生洩漏後，另一種氣源還在燃燒引發爆炸，這起事故恰恰就是這樣發生的。另外，按規定這類餐飲場所液化石油氣應使用僅有氣相閥的“單嘴瓶”，而配送公司卻違規配送了“雙嘴瓶”。
通過公共場所視頻可以看到，在事發前一天晚上後廚員工在打掃衛生時，将本來在外側的氣相閥轉到了裏側，而本應在裏側的液相閥在被轉到了外側，誤把液相閥當成了氣相閥，并将調壓器錯接到液相閥上。事發當日，燒烤師傅誤認爲調壓器損壞，在擅自更換過程中，操作不當導緻液化石油氣洩漏。
一次次錯誤操作導緻洩漏加劇
就在他們再一次拆卸調壓器時，由于未關閉閥門發生洩漏，在關閉閥門的時候卻誤将閥門反向開大。一次又一次的錯誤操作，最終導緻液化石油氣洩漏加劇。如果這時，能及時将閥門關閉并開窗通風，災難仍可避免，然而現場并沒有人這麽做。
從發現液化石油氣呈白霧狀洩漏到爆炸這一分鍾時間裏，由于後廚員工操作失誤導緻液化石油氣肆意洩漏；現場沒有人去開窗通風，也沒有人及時去關掉熱菜區的天然氣竈，導緻洩漏後的燃氣與室内空氣混合很快達到爆炸極限并發生爆炸。
發現洩漏 員工未及時通知樓内人員疏散逃生
發現液化石油氣大量洩漏後，後廚員工隻是自顧自地忙亂，沒有第一時間通知樓内人員進行疏散逃生，喪失了最佳逃生時機。對于二樓就餐的顧客來說，爆炸來得太快、太突然，根本沒有反應的時間。
從實際調查情況看，很多人失去了正常的反應能力和求生能力。爆炸後建築樓梯間發生坍塌，人員也無法通過樓梯逃生。二樓的窗口設置在燒烤店的儲物間内，顧客并不知道這個窗口，并且外面還有廣告牌封堵，阻礙消防人員從外部進入營救被困人員，多重緻災因素疊加在一起，最終造成二樓被困人員傷亡擴大。
